点击显示 收起
近年来，湘西地区因土制火药枪所致的火器伤已呈明显增加趋势，亦成为和平时期一种比较常见的开放性损伤。我院2001年1月～2003年1月共收治因土制火药枪致颈面、胸腹、腰背、四肢等处火器伤共52例，本文就其致伤特点及初期外科处理的几个问题进行讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例，男44例，女8例，年龄3～43岁，平均25.6岁。其中贯通伤11例，盲管伤41例。射击距离0.3～25m，平均6.4米。有9例距身体0.5m内射击，故伤势重，伤情复杂，致残率高。除贯通伤外，凡盲管伤者均有程度不同的金属弹片存留体内，分别为6～208枚。受伤距入院时间18min～14h。全组2次以上手术者12例。
1.2 受伤部位及伤情 下肢29处;合并骨折15处，其中腰椎1处，骨盆2处，肱骨2处，股骨4处，胫腓骨6处;伴重要血管损伤10例12条，完全断裂5条，部分断裂7条，其中股动静脉7条，胫前、胫后动静脉4条，腓动脉1条;伴创伤性休克17例;合并血气胸3例;膈肌破裂2例;脾破裂3例;小肠和结肠破裂12例;腹膜后血肿2例。
1.3 方法与结果
1.3.1 纠正休克 本组伴创伤性休克者入院后即对开放性伤口加压包扎，同时建立1～2条静脉通道输液扩容。17例休克患者入院后2h内输液1000～3500ml，输血200～600ml。其中8例休克情况有所改善后及时进行了清创和内脏损伤修复;9例难以早期纠正的严重休克，在多管输液、输血的同时，实施了脾切除、血管破裂修复、肢体严重毁损急诊截肢等抢救性手术，无一例死亡。
1.3.2 清创缝合及骨折处理 彻底清创后，采取直接或减张缝合法Ⅰ期闭合伤口，术后伤口Ⅰ期愈合40例，皮肤浅表感染或小面积坏死12例，伤口平均愈合时间2周。15例骨折病例清创后用普通接骨板内固定及石膏外固定，术后随访6个月～2年，2例发生骨不连，余均愈合。
1.3.3 血管修复 本组7条血管穿孔者行管壁清创和修补;5条完全断裂者，直接端端吻合1条，自体静脉移植3条，另1条属非动脉断裂予以结扎。10条血管伤修复获得成功，2条术后血栓形成致肢体缺血性坏死截肢。
2 讨论
2.1 致伤特点 土制火药枪系湘西及邻近地区民间工匠制作，枪管长0.5～1.2m，口径8～10mm，弹丸大多数为黄豆大小之铁砂组成，火药装置50～80g/次，有效射程30m，属低速火器，伤时砂弹呈放射状，多可形成蜂窝状弹道入口及深浅不一的盲管伤，可致多量金属异物存留体内。近距离射击时，弹道入口局限而弹丸冲击力大，常可造成贯通伤及组织毁损，本组9例在50cm内误伤即是如此。
2.2 初期外科处理
2.2.1 积极抗休克 本组出现创伤性休克17例，占33%。该类伤员由于高能量致伤因素，往往伴有多脏器、多部位的多处损伤，如胸腹联合伤、血管断裂或穿孔、骨与软组织严重毁损等，使出血或休克的发生率增高。因此，在扩容、抗休克时，要强调早期、快速、以晶体液为主的输液原则，力争在入院后的2～3h内使休克有所改善，为后续手术治疗奠定基础。部分难以在短期内得以纠正的休克患者，也应考虑边抗休克、边手术的措施，采取简单而有效的手段制止危及生命的出血、积极修复内脏损伤，以稳定伤情。本组1例3岁男孩，伤后1h入院，1枚类似步枪子弹样的铁条从耻骨上射入，贯穿小肠、结肠、脾脏、膈肌、胸腔，经腋后线8、9肋间射出，致严重休克。入院后在多管输液支持下，紧急实施了胸腔闭式引流、膈肌修补、脾部分切除等抢救措施，从而挽救了生命。
2.2.2 彻底清创 尽可能Ⅰ期闭合伤口，这是平时火器伤早期外科处理的主要环节，也是防止感染、促进康复的理想目标。它有别于战时火器伤，后者清创后除少数部位外均不应做初期缝合 ［1］ 。这是因为平时火器伤污染程度较战时轻，伤后就诊及时，伤员多为个别入院，救治条件较战时优越等有利因素所决定。本组37例在伤后6～8h内清创，术中彻底清除污染坏死组织，对蜂窝状弹道入口及软组织创道认真搔刮后反复冲洗，创腔内可能触及到的金属异物在不增加损伤的情况下尽可能取出，在此前提下用普通接骨板对骨折进行内固定，Ⅰ期闭合伤口。伤口Ⅰ期愈合率77%，骨折临床治愈率87%，说明骨折的早期内固定是降低伤口感染、促进骨折愈合的又一关键性因素。
2.2.3 修复血管 火器伤所致的血管损伤有局部挫伤、管壁穿孔及完全断裂3种类型，此系投射物在软组织内对血管切割、牵拉、震荡、热灼等致伤因素所造成 ［2］ 。因此，无论何种损伤类型均应争取在伤后6h内修复血管、重建血运，这是挽救生命、避免截肢的基本原则。本组10例在伤后6h内接受手术，8例肢体血运得以恢复。有3例诊疗过程中教训尤为深刻:例1，小腿后侧枪伤，部分砂弹贯穿从小腿前外侧射出，使小腿后侧肌群毁损，胫后动静脉断裂，清创后行自体静脉移植，术后次日小腿剧痛，显著水肿，伴张力性水疱，术后1周肢体缺血性坏死被迫截肢，再手术时见伤区血管有长段血栓形成。例2，左腹股沟部枪伤，股内收肌群毁损伴动静脉穿孔，在外院行清创和血管修补，术后第3天伤肢水肿、剧痛、皮肤苍白、足背动脉搏动不能触及，重新给予血管探查，见股动脉修补处远端有血栓形成，并有3处穿孔未曾处理，术后2个月小腿坏死截肢。例3，清创时仅修补了股静脉穿孔，而忽视了股动脉管壁的灼伤，术后次日，股动脉灼伤区延迟穿孔出血致休克。因此，笔者认为，血管伤的修复应正确判断伤情，适当扩创，切忌遗漏较为隐蔽的损伤，伤区血管内膜段应予切除，以免术后血栓形成;强调彻底清创、为已吻合的血管提供较为健康的软组织床以及严密的术后管理，都是提高治疗效果的有效措施。本组上述2例在出现伤肢剧痛、水肿、张力性水疱及皮肤苍白等情况时，未及时做骨筋膜室切开减压，也可能是截肢原因之一。
参考文献
1 吴公良，赵连壁.野战外科学.上海:上海科学技术出版社，1981，47.
2 郭延杰，杨立民，郭景华，等.膝部“路枪”伤16例报告.骨与关节创伤杂志，1992，7（4）:233.
（编辑若 月）
作者单位:416000湖南省湘西州人民医院外科