点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨外伤性硬膜外血肿的锥颅抽吸、冲洗引流术的治疗效果。 方法 依据CT定位锥颅反复抽吸和生理盐水置换冲洗，尿激酶灌注引流治疗43例外伤性硬膜血肿。 结果 锥颅1次21例，锥颅2次14例，锥颅3次8例。34例血肿完全清除，6例治疗5天后血肿残存量<10ml。3例锥颅后血肿扩大改行开颅手术治疗。本组无死亡。 结论 本疗法简便易行、安全有效、创伤小，对全身干扰轻微。适合于病情稳定者。
关键词 硬膜外血肿 锥颅抽吸 引流
自1996年3月～2002年8月采用CT定位锥颅抽吸尿激酶灌注冲洗引流，治疗外伤性硬膜外血肿43例，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男32例，女11例，年龄13～59岁。摔跌伤10例，交通事故伤18例，打击伤15例。其中胸腹四肢合并伤9例。受伤至手术时间:6h内1例，7～10h内5例，11～24h内11例，1～7天内19例，7天以上7例。血肿部位:额部18例，顶部14例，颞部5例，顶枕部6例。血肿量:按多田公式计算为27～58ml，平均39.6ml。入院时GCS评分9～12分14例，13～15分29例，肢体偏瘫5例，头痛呕吐32例，颅骨骨折27例。
1.2 治疗方法 根据头颅CT显示的血肿位置，以血肿中心为靶点，避开骨折线，选择最佳锥颅点，脑针穿刺血肿后，用20ml注射器反复抽吸血肿，抽出血肿量的1/4～1/3后，用生理盐水反复进行等量置换冲洗，目的在于维持血肿腔内的一定压力，避免再出血。抽吸中要避免过分用力和过分多抽。然后拔去脑穿刺针，在血肿腔内放置远端有多个侧孔内径为2mm硅胶引流管，注入尿激酶1～2万u（生理盐水2～3ml溶解），夹闭引流管6h后开放引流。12h后经引流管重复抽吸、冲洗及注药，治疗1～3天后复查CT检查见大部分血肿已被清除，如残留较多血肿可根据CT检查结果，选择残留血肿的中心部位，再次引导锥颅抽吸尿激酶灌注冲洗引流。本组病例锥颅1次21例，锥颅2次14例，锥颅3次8例。对于伤后6h内锥颅或血肿较易抽出者，首次抽吸后可注入立止血1～2ku，再次抽吸冲洗时注入尿激酶。
2 结果
6例置管引流1天后复查CT血肿完全清除，脑组织恢复正常;12例尿激酶灌注冲洗引流3～5天后复查CT证实血肿清除;14例术后3天血肿残存量>20ml，再次CT定位锥颅抽吸引流3～5天后血肿消失;8例锥颅3次后血肿消失;3例锥颅血肿抽吸24h内病情加重（其中1例伤后5h内锥颅），复查CT血肿扩大急诊开颅手术治疗，恢复良好。本组共有6例引流5天后血肿残存量<10ml，拔除引流管，2周后复查CT血肿消失。本组无死亡病例。
3 讨论
传统的开颅血肿清除术，多需在全麻下进行，手术时间长，失血多，对全身各系统器官干扰大。而对于尚未发生脑疝的血肿，一味追求药物保守治疗，则病程长，患者痛苦大，尤其持续的高颅压对患者的身心都会造成很大的损伤，对亲属造成不利的影响，并且长时间严密的病情观察，也加重了医护人员的工作负荷。锥颅抽吸血肿并辅助尿激酶灌注冲洗引流术，可在床旁局麻下进行，创伤小，操作简便，对全身干扰轻微，而且血肿的清除是渐进性的，避免开颅血肿清除造成颅内压力的急剧改变，有利于术后功能的恢复，缩短了疗程。本组除3例中转手术外，40例恢复良好。
虽然硬膜外血肿的大小与病情轻重关系密切，愈大愈重，但以出血速度诱发症状更为突出，往往小而急的血肿早期即出现脑受压症状，出血慢的血肿则于数日后表现颅内压的增高 ［1］ ，原因是慢性出血的代偿期远远大于急性出血。因此，疑有脑膜动脉血管损伤出血速度过快者，应急诊开颅手术治疗，而对于静脉损伤或骨折造成的血肿则以锥颅抽吸为宜。其适应证为伤后6h以上，病情相对稳定的，出血量约20～50ml，中线移位达0.3cm以上且无脑疝表现，临床观察无继续出血者。
术后血肿腔内再出血是最常见的并发症。本组有3例锥颅后12h内发生意识障碍加深，复查CT血肿扩大，原因可能为手术离受伤时间太短，原发损伤的出血（骨折或脑膜血管的损伤出血）尚未停止，血肿排空速度太快，致原发出血部位失去血凝块的压迫又加速出血，同时也不能排除手术损伤出血等。为避免或减少血肿的扩大和发展:（1）手术应尽量选择受伤6h后进行，术前尽量减少或不应用甘露醇或速尿等脱水剂，以利于血肿的压迫局部出血的停止;（2）入院后止血药物的应用;（3）尽量以血肿中心为穿刺靶点;（4）血肿的抽吸应轻柔适度，避免过于用力，在血肿抽出1/4～1/3量时改用生理盐水等量置换冲洗，以维持血肿腔内一定的张力，并保持颅内压的解除呈缓慢渐进性，减少颅内压力的急剧变化 ［2］ ，导致远隔部位的出血或受压脑组织突然减压的再灌注损伤;（5）对于血肿抽吸容易（主要指抽吸出大量不凝血液）者，首次注药以注入立止血1～2ku为宜，第2次冲洗时改用注入尿激酶;（6）注意引流管内引流液颜色的改变，若引流管内有较鲜红的血性液体引出，则有再出血可能，结合临床必要时复查CT。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，332-334.
2 Meguro K，Kobayashi E，Maki Y.Acute brain swelling druing evacuation of subdural hematoma caused by delayed contra-laterla extradural hematome:report of two cases.Neurosurg，1987，20:326.
（编辑云 兆）
作者单位:213003江苏南京中医药大学附属常州中医院神经外科
甘肃省兰州市兰化医院神经外科