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【摘要】 目的 探讨早期胃癌的临床特点，指导临床诊治和提高疗效。 方法 对本院18例早期胃癌在诊断及治疗上的不同特点进行分析。其中14例有慢性胃病史2～30年，10例临床表现以上腹痛为主，2例表现为上消化道出血、进食哽噎。胃镜检查15例，上消化道造影检查10例。胃黏膜层（m）癌10例，黏膜下层（sm）癌8例，淋巴结转移3例。本组均行R1 + 或R2，其中远端胃大部切除14例，近端胃切除3例，全胃切除1例。 结果 全组无手术死亡。17例获得随访结果，随访率为94%。1年、3年、5年生存率分别为100%、94%和88%。 结论 及时发现和诊断早期胃癌是决定治疗方案和改善预后的主要因素。
关键词 早期胃癌 黏膜 黏膜下层
1995～2004年我院行胃癌手术治疗206例，其中病变局限于胃黏膜层（m）和黏膜下层（sm）18例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例。男女比例为2∶1。年龄32～70岁，平均56岁。14例（78%）有慢性胃病史2～30年，10例（56%）临床表现以上腹痛为主，2例（11%）表现为上消化道出血、进食哽噎感。
1.2 内镜及X线造影检查 胃镜检查15例，正确诊断率88%;上消化道造影检查10例，正确诊断率80%。
1.3 癌浸润深度、大小及淋巴结转移三者之间的关系 本组m癌10例，淋巴结均未见转移;sm癌8例，淋巴结转移3例，全组淋巴结转移率17%。
1.4 手术治疗方法 本组均行R1 + 或R2，其中远端胃大部切除14例，近端胃切除3例，全胃切除1例。
2 结果
随访结果及生存率:全组无手术死亡。17例获得随访结果，随访率为94%。随访死亡2例中，其中1年后死亡1例，3年后死亡1例。1年、3年、5年生存率分别为100%、94%和89%。
3 讨论
本组18例早期胃癌，占同期胃癌手术治疗的8.7%，同国内统计的2%～10% ［1］ 相似，所以如何及时发现和诊断早期胃癌，仍是当前的主要课题。
3.1 早期胃癌的定义探讨 以前认为，病变位于黏膜层和黏膜下层称为早期胃癌。据笔者诊治18例统计，已有16.7%的淋巴结转移。文献 ［2，3］ 报道为12.6%～23.8%。因此，这实际上已并非“早期”。笔者赞同Iune等 ［3］ 提出的“病变位于m或sm，同时没有周围淋巴结转移者，才能称为早期胃癌”的见解。笔者认为这种病例称为“m癌和sm癌”比较妥当。
3.2 早期胃癌诊断的有关问题 早期胃癌并非无临床症状。本组有症状者占97%，以上腹痛为主，占55.3%，且多数既往有慢性胃病史;病理证实为慢性胃溃疡癌变者，只有1例。综合本文分析认为:若有下列临床症状出现，高度提示有早期胃癌的可能:（1）50～60岁男性，既往有较长时间的慢性胃病史，突然症状加重而用以往疗法不能缓解者;（2）既往无胃病史，近期内出现上腹疼痛、黑便等症状者。
早期胃癌的基本形态学改变是隆起或凹陷，平坦型诊断较困难。所以，内镜、X线、病理检查，“三位一体”是诊断早期胃癌的重要手段。本组18例术前均经病理证实。胃镜及上消化道造影检查准确率分别为88%和80%，同时在诊断上二者可以互相补充，其准确率可达94%。内镜与X线检查相比其优点是漏诊少，可以活检组织。但也有其不足，患者痛苦大，病变部位缺乏客观性，不易了解胃黏膜以外的病变。所以二者应相结合，以提高早期胃癌的正确诊断率。
近年来随着内镜技术的发展，相继出现了内镜活体染色，电子内镜、超声内镜等，不但使早期胃癌诊断提高，而且对浸润深度的诊断率可达74% ［4］ 。术前如何判断有无淋巴结转移，是决定能否行内镜手术的重要因素。对此，可行内镜下淋巴造影或超声内镜检查 ［4］ 。内镜下淋巴造影，借助胃镜在肿瘤附近黏膜下层或浆肌层注造影剂，随后摄片进行观察。通常胃正常淋巴<5mm，转移淋巴结可见充盈缺损，淋巴管弥漫肿胀。超声内镜检查见直径>5mm、且位于癌灶附近或胃壁外多个肿大淋巴结时，则属于转移征象。
多发性早期胃癌，是指各早期癌灶间有非癌性胃壁相间隔，副癌灶不是由主癌灶蔓延而来。多发性早期胃癌占早期胃癌的9.6%～30%。本组2例，占11%。笔者认为早期胃癌可为多发，可同时伴发反应性淋巴增生或异型上皮增生、糜烂、萎缩性胃炎、溃疡、息肉等。因此，无论X线或内镜检查时，均不能满足于发现一个病变。
3.3 早期胃癌治疗的有关问题 胃癌手术治疗的关键是彻底切除病灶及有可能转移的淋巴结。文献中大量早期胃癌行根治术的经验表明，病变位于黏膜层的淋巴转移率较低。本组10例m癌，直径0.8～6.0cm，淋巴结构均阴性;sm癌淋巴结转移率为15%～27%，本组为33.3%。由以上分析认为:随肿瘤增大，浸润深度增加，淋巴结转移率也增加，即淋巴结转移率与病程早晚成正比。本组死亡2例均为sm癌，术前sm癌的浸润深度正确诊断率只有54%。目前早期胃癌的缩小手术（包括内镜手术），尽管对术后残胃的排空功能及胆囊收缩功能等影响较小，但决不能为此失去根治性原则，在治疗方法的选择上应极其慎重。
决定早期胃癌预后的主要因素是浸润深度和淋巴转移情况。国内文献 ［5］ 报告术后5年生存率为89.6%，本组为88%。但本组m癌5年生存率为100%，sm癌为75%，伴有淋巴结转移者，术前明确诊断是决定治疗方案和改善预后的重要条件。
参考文献
1 沈铭昌.我国胃癌病理研究十三年来的成就.肿瘤，1991，11:126.
2 林超鸿，高仁中，邹扬.胃癌的淋巴结转移.肿瘤，1990，10:234.
3 Iune K，Tobe T，Han M，et al.Problems in the deinfintion and treatment of early gastric cancer.Br J Srug，1991，78:818.
4 许俊明.早期胃癌的诊断治疗进展.国外医学·外科学分册，1992，5:275.
5 全国胃癌协作组.胃癌的手术治疗（附11734例分析）.中华外科杂志，1982，20:579.
（编辑云 兆）
作者单位:231400安徽省桐城市医院外科