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【摘要】 目的 总结20例腹腔镜胆囊次全切除术的临床应用经验。 方法 8例粘连严重处于炎症急性期，10例反复发作胆囊壁纤维增厚，2例Mirizzi综合征结石嵌顿在胆囊颈部，强行完整切除胆囊困难，采取保留部分胆囊后壁，残留黏膜予以破坏，部分游离胆囊管，在适当位置关闭胆囊管。 结果 20例均完成手术，有3例发生胆囊窝积液，1例少量胆漏，予以保守治疗恢复。 结论 腹腔镜胆囊次全切除术对粘连严重或结石嵌顿胆囊颈部的胆囊炎有较好的临床效果。
关键词 胆囊炎 胆囊次全切除术
【Abstract】 Objective To summarize the experience of the cilincal application of laparoscopic subtotal chole-cystectomy through20cases.Methods 8cases severe adherence acute cholecystitis，10cases repeatedly broken out，the gallbladder recrease fibross，2cases of Mirizzi sydrome the chololith occlude the neck of the cyst，the total chole-cystectomy is difficult，partly retain the gallbladder back wall of cyst，the mucosa is damaged by electrotore，partly anat-omize the cyst duct，close the duct in the proper postion.Results the surgery were successful in20cases，3cases have dropsy in the fossa of the cyst，1case has little the leakage of bile，consvertive treatment has the good cure.Con-clusion the laparoscopic subtotal cystectomy has good cilinical effect，for the severe adherence and the chololith o-clude the neck of the cyst.
Key words cholecystitis subtotal cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、术后恢复快、患者痛苦小、住院时间短等优点，但在炎症急性期或慢性胆囊炎反复发作，胆囊壁与周围粘连严重，特别是Calot三角区致密粘连，结石嵌顿在胆囊颈部时，胆囊管分离解剖钛夹夹闭困难，行LC术有一定的风险，我院在2000年9月～2004年12月行LC术800例，其中20例应用胆囊次全切除术，取得良好临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者中女8例，男12例，胆囊炎病史1周～10年，右上腹疼痛1～10天，发热6例，黄疸2例，Murphy征阳性8例，发作时B超示:萎缩性胆囊炎2例，填满型结石2例，胆囊壁厚>0.5cm6例，8例血常规WBC>12×10 9 ，肝功能异常胆红素升高者6例。
1.2 手术方法 全部病例采用全身麻醉，常规建立气腹后，探察手术区域，可见大网膜粘连，仔细分离粘连，暴露胆囊、肝十二指肠韧带、网膜孔、Calot三角粘连严重者，辨认“三管一壶腹”困难，予以底部逆行切除胆囊。本组8例急性化脓性胆囊炎者，胆囊肿大，压力高，予以底部减压后切除，另10例慢性患者胆囊壁纤维增厚，解剖分离困难，行底部、体部、颈部前后壁的大部切除，胆囊床上的胆囊后壁部分保留在原位，残留黏膜予以烧灼破坏，解剖胆囊管，不强求“骨骼化”，只在适当位置夹闭缝扎。2例Mirizzi综合征结石嵌顿在胆囊颈部，填塞胆囊管、胆总管合流部，取出结石部分保留作填塞缝扎之用。术毕，生理盐水冲洗术野，检查有无出血、胆漏，术后常规放置引流管。
2 结果
本组20例患者手术均获成功，手术时间60～180min，住院3～10天，有3例发生胆囊窝积液，给予理疗及抗感染治疗，1例发生胆漏，充分引流后治愈，无其他并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）以其微创、直观、安全有效等独特的优势而被普遍接受，已成为治疗胆囊结石的金标准，但是在处理较为复杂的胆囊炎患者时，行完整胆囊切除有一定的手术风险，特别是粘连严重、处于急性炎症期的患者，行胆囊次全切除术也能取得同等的临床效果。
胆囊次全切除术是胆囊底部、体部、颈部前后壁的大部切除，仅胆囊床上的胆囊后壁部分保留在原位，残留黏膜予以破坏，胆囊管常规分离，但不强求完整游离，只在适当位置结扎或填塞，关闭胆囊管 ［1］ 。本组20例患者粘连均较严重，致使解剖结构不清，而LC术是利用器械在腹腔内进行解剖操作，缺乏直接的触觉感受，易造成视觉误差，致副损伤，特别是组织间隙消失，正常的“三管一壶腹”难以准确辨认，在这种情况下贸然行常规的LC术，损伤周围脏器的风险将大大增加，如果行胆囊次全切除术可有效降低风险，同时取得满意的临床效果。我们的经验是高度重视三角区的解剖，宁伤胆囊不伤管，远离胆总管操作，必要时保留部分胆囊管，同时术后常规放置胆囊窝引流管，减少腹腔脓肿的发生，便于观察治疗，预防胆漏所致的胆汁性腹膜炎，本组2例Mirizzi综合征患者，有1例发生胆漏，术后引流10天恢复。
总结我院施行LC术的经验，行胆囊次全切除术的适应证:（1）急性胆囊炎、胆囊积脓、坏疽、穿孔致使胆囊区、肝门、Calot三角严重充血水肿，粘连解剖不清;（2）慢性萎缩性胆囊炎反复发作，胆囊壁增厚，呈板状;（3）Calot三角粘连、纤维化;（4）Mirizzi综合征:结石嵌顿在胆囊颈部，胆囊管缩短。
当遇到上述情况时，行胆囊次全切除术不失为一种正确的选择，既可避免手术风险，降低严重并发症的发生，又能取得满意的临床效果，拓宽了腹腔镜手术的适应证。
参考文献
1 于文滨，胡三元.复杂情况下的腹腔镜胆囊次全切除术.腹腔镜外科杂志，2001，6（4）:208-209.
（编辑小 南）
作者单位:433121湖北潜江江汉油田中心医院（五七）外一科