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肝内胆管结石在治疗上的难度是结石与肝实质之间的紧密关系使肝脏受到直接或间接的损害，继发性肝实质萎缩、纤维化、梗阻、肝内胆管感染。近年来，肝切除在肝内胆管结石治疗中的作用受到重视 ［1］ 。本文总结我院1989～2003年以肝叶切除为主的外科治疗56例肝内胆管结石，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例患者，男18例，女38例;年龄17～72岁，平均43.7岁。既往有手术史者2例。其中左肝管结石39例，右肝管结石11例，左右肝管合并结石6例。其中7例有胆囊结石，肝外胆管结石4例，肝脓肿1例。
1.2 方法 以上病例中均行肝叶切除术，肝左外叶切除37例，左半肝切除5例，右后叶切除2例，右半肝切除2例，右后叶加左外叶切除2例，其中胆管T管引流13例，Roux-en-Y胆管空肠吻合加皮下置盲袢术4例。
1.3 结果 本组手术无死亡。全组术后发生胆漏1例，切口感染1例，随诊经T管造影和B超证实结石残留3例，占全组病例的5.36%。
2 讨论
由于肝内胆管结石手术的复杂性和残石率较高，因此术前定位尤为重要，非侵袭性的B超、MRI当属首选。但术前PTC检查更能显示胆管全貌，利于制定手术方案。术中应用B超、胆道镜检查可进一步明确结石的分布和位置，还可了解有无狭窄。
肝叶切除既能去除肝管狭窄，结石毁损的肝组织，甚至肝脓肿，又能去除胆管癌的好发部位，防止了术后残留结石和复发的问题。
病变肝叶切除不够是肝内胆管结石残留复发的常见原因。本组2例左肝残留结石，究其原因与肝叶切除选择的范围有关。笔者认为凡在左内叶和左外叶同时合并结石的患者应行左肝切除术。因左肝切除术较左外叶切除术并不增加手术的难度和风险性，术后并发症并无明显增加 ［2］ 。只有最大限度地切除病变部位，尤其是萎缩纤维化的肝叶组织，才能治愈患者。
由于右肝极少发生右肝叶全部萎缩纤维化等病变，且右肝功能较左肝重要，右肝叶切除术并发症多，死亡率高;同时厚实的右肝组织不易用手触及病灶，尽管影像学可准确地提示结石部位，但肝管本身的病变范围不易确切的掌握，因此，规则的右肝叶切除应慎重，必需时，宜行段或亚段切除。
肝部分切除治疗肝内胆管结石仅是综合性手术治疗的一部分，手术的重点是取净结石，解除狭窄，通畅引流 ［3］ 。狭窄的肝管既影响取石，又使胆汁引流受阻，导致结石复发。左外叶结石行左外叶切除后，通过与肝门部会师，一般都能取尽结石，解除狭窄，而高位狭窄的胆道通过肝右叶后，方能充分显露狭窄段，便于切开和成形，即所谓的“肝胆管盆”，使胆总管敞开扩大成盆式，为大口径的间位桥袢或Roux-en-Y胆管空肠吻合，并附加矩形黏膜抗反流。
术中结合胆道镜取石、碎石，冲洗疑有残石者。皮下旷置盲袢或T管引流，可为手术造影或胆道镜检查取石提供途径，以弥补手术的不足。
由于肝内胆管结石患者往往合并胆道反复感染，存在营养障碍、抵抗力低，因此，原则上应避免急诊手术。笔者的经验是术前用大剂量广谱抗生素，术后肝下放置引流可以明显降低术后感染等并发症。同时术后早期使用地塞米松10～30mg/d，静脉滴注3天，可减轻术后反应和中毒症状，促进恢复。
参考文献
1 黄志强.肝管外科近年的发展.中华普通外科杂志，1998，3:131-133.
2 孙文兵，蔡景修，韩杰立，等.肝左外叶切除在左肝管结石治疗中的地位.中国实用外科杂志，1998，18:89-91.
3 黄志强，顾云，张晓，等.我国肝内胆管结石外科治疗现状.中华外科杂志，1988，276:513.
（编辑子 涵）
作者单位:441800湖北省老河口市第一医院普外科