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【摘要】 目的 探讨颅—眶—颧入路的特点及其切除颅中窝底肿瘤的手术技巧和适应证。 方法 本入路是将额颞开颅颅骨切除的范围扩大到包括眶上缘眶外侧壁及颧弓，以增加肿瘤的暴露，有利于肿瘤的切除，采用该方法对14例颅中窝底肿瘤进行手术，取得良好效果。其中脑膜瘤4例，神经鞘瘤8例，海绵状血管瘤2例。结果 获得肿瘤全切除者13例，次全切除者1例，无手术死亡和严重并发症。 结论 初步手术结果令人满意，该入路具有以下优点:（1）显露良好，可直视下切除的肿瘤范围广;术野平面低，最大限度地减少脑牵拉;（2）可从不同的方向显露并切除肿瘤，对同时侵袭颅内外、硬膜内外的肿瘤切除较彻底。
关键词 颅—眶—颧入路 颅底肿瘤 手术治疗
颅中窝底肿瘤，尤其是内侧型肿瘤常累及海绵窦、颈内动脉及其分支，视路和下丘脑等重要结构，手术难度大，传统的手术方法因颧、眶等结构的限制，难免加重脑牵拉伤，选择合理的手术入路成为手术成功的关键，本文采用颅—眶—颧入路治疗颅中窝底肿瘤14例取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男6例，女8例，年龄43～65岁，平均52岁，病程2～5年，术前经CT和（或）MRI检查显示肿瘤最大径线44～75mm。手术经病理证实脑膜瘤4例，神经鞘瘤8例，海绵状血管瘤2例，术前常规给予地塞米松和预防性抗癫痫治疗。摆体位前腰穿置管，以便术中充分引流脑脊液，减少对硬脑膜和脑组织的牵拉。有脑积水合并颅内压增高者，开颅前2～3天行脑室外引流术，释放脑脊液，缓解颅内压增高。
1.2 手术方法
1.2.1 体位 取仰卧位，术侧肩下垫一枕垫，手术床前半部向上倾斜，使患者上半身与身体平面成15°～20°角。头向下倾斜20°并向对侧旋转45°，头架固定。
1.2.2 切口 采用长的额颞头皮切口，起始于病变同侧耳垂下缘，沿发际延伸到内侧，终止于对侧颞线水平。为了保护面神经的所有分支，切口应该紧贴耳垂前缘，而且尽可能靠近耳软骨，颞浅动脉的顶支和耳前支可切断，但额支应保留在皮瓣里，在颞浅筋膜下分离额颞皮瓣，骨膜下显露眶缘、颧骨和颧弓。
1.2.3 开颅 （1）颅骨钻孔4～5个:第1孔位于额骨颧突后方，要求跨颅内和眶内（即眶顶在孔的中间）;第2孔位于鼻根外侧（暴露时需凿开眼眶上孔），其余骨孔可选在颧弓根上方及额、颞骨上;（2）眶脂肪体充分向下内方牵开，并用脑压板加以保护，从第2孔穿入线锯，经第1孔眶顶上方穿出，再经第1孔眶顶下方穿入，从眼眶穿出，向内侧方拉动线锯，即可锯开眶顶和眶上缘;（3）向内上方牵开眶脂肪体，从第1孔眶顶下方穿入线锯至眶内，向下方拉动线锯至颧弓上缘;线锯眶外端绕颧弓下面穿出，向外下方拉动线锯，即可锯开眶外侧壁及颧骨上颌突;（4）颞下颌关节前方锯断颧弓，其他骨孔间断连接同常规开颅，额颞骨瓣连同眶上缘，眶下缘，颧弓作为一个整体拿下;（5）根据颅底受累范围及显露要求切除相关骨质。
1.2.4 肿瘤切除 显微镜下弧形成“×”形剪开硬脑膜，开放脑池，尽量吸除脑脊液，一旦显露肿瘤，即以先显露部分为入口，电凝切开肿瘤表面，瘤内分块切除，迅速在瘤内形成减压腔;随着瘤内空腔扩大，瘤实体明显缩小，肿瘤与周围关系松解分离，最后处理邻近重要结构的残余部分，对脑膜瘤常需首先处理肿瘤的基底部，并用双级电凝插入瘤体中电灼，以减少术中出血。
1.2.5 修补硬脑膜和眶顶重建 如缺损不大时勿需修补;但当眶腔暴露广泛时，需行修补术，又可用凿下来的额骨内板来修复眶顶。
2 结果
术中患者匀需牵拉或仅轻微牵拉即可获得良好暴露。术后复查CT和（或）MRI显示肿瘤全切除者13例，次全切除者1例，无手术死亡。术后出现面部感觉减退3例。随访6个月～1年，14例均恢复正常工作或生活自理。
3 讨论
以往多采用经颞入路和翼点入路切除颅中窝底及鞍旁肿瘤;尤其是翼点入路，在切除蝶骨嵴后能在颅底形成一个锥形空间，有助于经侧裂解剖脑池，显露脑瘤，但在切除颅底内侧大型或大部分位于硬膜外的肿瘤时，虽然颞骨切除已平颅中窝底，因眶缘、颧弓和凸起颞肌块的阻挡，颅底的自然显露仍嫌不足，术中为获得充分暴露，看清病变与神经血管和周围组织的解剖关系，势必加重脑牵拉，其结果不仅使受压部血流减少，发生脑梗死 ［1］ ，有关脑组织内尚可出现血肿 ［2］ 。随着颅底海绵窦应用解剖研究的深入，不少学者 ［3，4］探索更为合理的手术入路，使术野平面降低，不需牵拉或轻微牵拉脑组织即可获得良好的暴露。Alaywan ［4］认为当额颞开颅的范围扩大到包括眶外侧壁及颧弓切除时，无论到达颈内动脉—视神经交汇点，还是基底动脉分叉点，其视角均明显增加，分别较传统的额下、颞下及翼点入路扩大75%、86%和45%。本入路通过切除眶缘、眶外侧壁及颧弓等结构，颞肌充分向外下牵开，在颅底形成宽阔的操作空间，可从多角度进行操作（主要是经前侧方，有时也经外侧方）。此入路适用于蝶骨嵴脑膜瘤，特别是床突型;向后上方的鞍上颅咽管瘤;巨大的垂体瘤以及其他鞍上大型肿瘤，此入路还适用于基底动脉末端动脉瘤，特别是较大或巨大动脉瘤。
本组14例患者，全切除者13例，次全切除者1例，无手术死亡，取得较好疗效。此入路的优点在于:（1）显露良好，视野开阔，周围解剖关系清楚，可直视下显露和切除肿瘤;（2）术野平面低，能减少对脑组织的牵拉，避免脑组织损伤;（3）充分切除颅底骨质后，在增加暴露，减少牵拉的同时，也缩短了暴露距离，使海绵窦外侧壁及其邻近区域变得 更为浅显，利于部分累及海绵窦肿瘤的直接显微手术;（4）可同时从不同方向（额下、颞下、侧裂）切除肿瘤，对同时侵袭颅内外、硬膜内外的肿瘤切除较彻底;（5）将眶缘、颧弓及额颞骨瓣作为一个整体拿下，不会发生颧弓移位;（6）在颞浅筋膜和颞肌之间进行软组织解剖、分离，解剖标志明显，操作简单易行，且不致损伤面神经额颞分支;（7）适用范围广，对颅前窝底、颅中窝底、眶内、上斜坡、脚间窝及海绵窦内的肿瘤均可获得良好的暴露。
由于该入路的手术创伤较大，耗时较长，常会通过污染的额窦，发生严重并发症的危险，手术指征不应过宽，术中应注意开放额窦的处理，经常用抗生素生理盐水冲洗;硬脑膜应严密缝合，如有缺损必须用筋膜或其他材料修补严密。值得一提的是，显露再好的手术入路也只能对肿瘤局部进行显露，很难看到全貌。因此，借助手术显微镜同轴照明及立体放大作用。熟练应用显微外科技术，直视下进行瘤内分块切除，在瘤腔充分减压的前提下，锐性分离并保留瘤周细小血管，减少对癌周结构的干扰，是避免脑底重要血管和丘脑下部损伤，减少术后病残率的重要保证。
参考文献
1 Rosenorn J.Self-retaining brain retractor pressure during intractanial procedures.Acta Neurochir（wien），1987，87:17.
2 Andrews RT，Bringas JR.A review of brain retraction and recomendation for minimizing intraoporative injury.Neuromrgery，1993，33:1052.
3 Yasargil MG，Mortara RW，Curcic M.Meningiomas of basal pastarior cramial fossa.Adv Tech Stand Neurosurg，1980，7:3.
4 Alaywan M.Sindon.Fronto-temporal approach with oribitozygomatic nemoval:surgical anatomy.Actn Neurochit（wien），1990，104:79.
（编辑新 竹）
作者单位:157000黑龙江省牡丹江市第一人民医院脑科医院神经外科
黑龙江省牡丹江市第三人民医院神经外科