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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段巨大结石的临床疗效。 方法 自2000年7月～2004年5月，采用微创经皮肾穿刺术治疗输尿管上段巨大结石68例。 结果 3例因为穿刺失败而改行开放手术，总的结石取净率为95.6%（65/68），术中无严重的并发症发生。 结论 微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段巨大结石是安全、高效的，可替代开放手术和单纯输尿管镜取石术。
关键词 输尿管结石 微创经皮肾穿刺取石术
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）in managing the massive proximal ureteral calculi.Methods 68cases of massive proximal ureteral calculi were treated by MPCNL between Jul.2000to May.2004.Results The total ratio of stone-free was95.6%，and no severe complications happened.There was3cases converted to open surgery for the failure of puncture.Conclusion MPCNL for the massive proximal ureteral calculi is safe and effective，it can substitute the open surgery and uretero-scope.
Key words ureteral calculi minimally invasive percutaneous nephrolithotomy
输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，输尿管镜下气压弹道碎石术是新兴的腔内泌尿外科技术，但对于输尿管上段巨大结石的治疗往往效果不理想，残石率高，常需联合应用体外冲击波碎石术（ESWL）。我院自2000年7月以来应用微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段巨大结石68例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例，男42例，女26例。年龄22～60岁，平均42岁。左输尿管结石37例，右输尿管结石31例。结石大小15mm×16mm～20mm×25mm，均伴中度以上肾积水。68例术前均行B超及KUB+IVU检查，5例为X线阴性结石。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，俯卧位，取腋后线与第11肋下交点作为穿刺点，C型臂X线监视下，视病人结石部位及情况适当调整，用18号穿针向中盏穿刺。穿刺成功回抽针芯见有尿液流出后，插入金属导丝，再用塑料筋膜扩张管沿导丝将穿刺道从F8扩张到F14或F16，留置相应Peel-away鞘于穿刺道作为手术通道，沿鞘插入德国生产的Wolf F8/9.8输尿管硬镜经肾盂、UPJ到达输尿管上段，见到结石后，将Peel-away鞘推入UPJ部，输尿管镜直视下将结石击碎，将碎石用灌注泵冲出或钳出。合并息肉粘连的，碎石后用取石钳钳除增生的息肉，并彻底清理干净粘连处的残留碎石片。术后常规留置双J管4～8周及肾造瘘管5～7天。
2 结果
本组68例中，总的结石取净率为95.6%（65/68）。60例一期取石成功;3例经皮肾穿刺失败改开放手术;2例一期手术后残石较大，1周后经原造瘘管口行二期手术取净;1例在术前1周曾行ESWL术，输尿管黏膜充血水肿严重，应用碎石探杆碎石致输尿管穿孔，后留置双J管2周后二期取石成功;2例脓肾，术野不清，留置肾造瘘管引流1周后再次取石成功。术中无大出血及周围器官损伤的并发症发生。
3 讨论
腔内泌尿外科技术的发展改变输尿管结石的治疗局面，腔镜技术已逐渐替代了传统的手术方式，目前95%～98%输尿管结石患者已不必行开放手术治疗 ［1］ 。输尿管镜下气压弹道碎石是20世纪90年代始用于临床的腔内碎石新技术。其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石 ［2］ ，从而将结石击碎，冲击过程中能量转换为机械能，很少产生热能，冲击前后振幅1～2mm，对黏膜只产生轻微损伤，且无长期影响 ［3］ ，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。输尿管镜结合气压弹道碎石可处理约98%的输尿管中下段结石，但对于位于输尿管上段的巨大结石单用输尿管镜结合气压弹道碎石时，手术时间往往较长，输尿管常需反复进出输尿管口，易造成输尿管的损伤;且结石很易被冲上肾盂而常需结合体外冲击波碎石;对于少数病例术中常因输尿管扭曲而致手术失败，此时需行经皮肾穿刺取石或改行开放手术。
采取经皮肾穿刺处理输尿管上段结石时，经皮肾穿刺成功与否是手术成功的前提条件，本组3例经皮肾穿刺失败都是在初期技术不成熟，穿刺点未掌握好所致。初学者必须具备空间立体感，能在C臂X线监视下准确穿入术前设计的肾盏。本组手术中以穿入中盏为佳，输尿管硬镜进入输尿管的角度小，视野操控性大。本组中输尿管结石较大，多有输尿管炎性息肉包裹，处理结石时，笔者的试验是先从结石中央破碎，碎石大小以能顺利钳出F16管鞘为准，将大块碎片钳出后再处理输尿管息肉包裹的残石，应用单个脉冲方式，使结石逐一剥离息肉表面，并仔细清理干净粘连处的残留碎石片，这是预防日后输尿管狭窄的关键。一般术后残留在输尿管中下段直径在3mm以下的碎石，能在放DJ管4～8周后排净，或拔管时一并带出，无需特殊处理。碎石前将塑料管鞘推入UPJ部，能有效防止碎石进入肾盂造成手术时间的延长，术中良好的液压灌注，不但能保持术野的清晰，还能利用水压将细微结石冲出体外。对于术前1周内曾行ESWL术或脓肾的患者，应充足考虑输尿管黏膜处于炎性充血水肿期，输尿管黏膜变脆，极易在碎石时击穿输尿管，若术中见此情况，可留置肾盂造瘘管引流1周后再行二期手术为妥。本组碎石后常规放置双J管和肾盂造瘘管，有利于输尿管黏膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流，而且有利于结石屑排出，防止“石街”形成。
成功率上本组总的结石取净率为95.6%（65/68），术中术后无大出血和周围器官损伤的并发症发生，这表明，微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段巨大结石是安全、高效的，是治疗输尿管上段巨大结石的理想方法，可以替代开放手术及单纯输尿管镜取石术。
参考文献
1 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1995，175-176.
2 Kostakopoulos A，Stavropoulos NJ，Picramenos D，et al.The Swiss litho-clast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int，1995，55:19-20.
3 Denstedt JK，Raxvi HA，Rowe E，et al.Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the Swiss Lithoclast.J Urol，1995，16:307-309.
（编辑唐 城）
作者单位:511758广东省东莞市寮步医院
广州医学院附属第一医院微创外科中心