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胆囊炎、胆囊结石是外科中的多发病、常见病，手术治疗是大多数患者的最终选择。自1998年5月以来，我院在传统胆囊切除术的基础上对127例患者施行小横切口胆囊切除术，即所谓的小切口胆囊切除术，由于组织创伤小，恢复快，创口瘢痕不明显，患者乐于接受。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组127例中择期病人124例，急诊病人3例，其中男48例，女79例。体重37.5～68kg，平均52.4kg。身高147～172cm，平均164cm。腹壁脂肪厚度0.6～5.2cm，平均2.5cm。其中单纯胆囊结石患者116例，慢性胆囊炎患者5例，胆囊息肉3例，慢性胆囊炎急性发作3例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前6h禁饮禁食，对不习惯卧床排便的患者可留置导尿。手术者最好能亲自到B超室观察B超下的胆囊变化，明确胆囊在体表皮肤的投影区，做到心中有数，以利切口的选择。
1.2.2 切口选择 从右肋缘下胆囊底部在皮肤的投影处向腹中线方向沿皮纹横行切开，依患者的体形，腹壁厚度确定切口长度一般为4～7cm。
1.2.3 手术操作 常规消毒铺巾后沿切口标志依次切开皮肤皮下，横行切开腹外斜肌腱膜及内侧的腹直肌前鞘，牵开腹直肌，切开后鞘及腹内斜肌、腹横肌、腹膜进腹。切开肝前缘，推开胆囊前方的胃肠网膜组织，用小号S型拉钩牵引显露。探查肝质地及胆总管后用卵圆钳夹胆囊底部，距肝前缘前约0.5cm处剪开胆囊表面浆膜，逆行切除胆囊，此时应特别小心上方的肝组织。当分离到胆囊壶腹部时应注意胆囊动脉的分支，用直角弯钳钳夹后用4号线结扎。在距胆总管0.5cm处钳夹胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊，残端用7号线双道结扎。检查胆囊窝内无明显活动性出血后填塞明胶海绵1～2块，无需常规置引流管，逐层关腹。
2 结果
本组127例均为随机收住的病人，未经任何挑选，所有手术均顺利，平均用时（50±20）min，本组无手术死亡，无肝或胆管损伤，术后也无明显并发症。其中切口长度4～5cm的77例，切口5～6cm的39例，切口6～7cm的10例，切口全部采用皮内缝合。术后创口均Ⅰ/甲愈合。住院天数4～6天，其中有2例因拉钩下垫的纱布滑脱，而未注意造成创缘皮肤局部挫伤，予修剪后缝合也Ⅰ/甲愈合。术后随访3～6个月，约7.2%（10例）病人诉有肋下切口瘢痕发硬，但无明显疼痛及其他不适感。
3 讨论
传统胆囊切除术在胆囊疾病治疗上的优点是显而易见的。随着医学科学的进步，特别是近几年来微创外科的发展，一些微创手术如腹腔镜胆囊切除术，小切口胆囊切除术（MC）在医院得以迅速开展。
腹腔镜胆囊切除术具有不开腹，创伤小，恢复快等优点的同时也存在一定的局限性，如不能直视下操作，设备昂贵，费用也较高，在基层医院普及有一定的困难。更有少数腹腔内粘连较重 ［1］ 或发生意外时还需临时改用开腹手术，可谓美中不足 ［2］ 。
笔者对127例横小切口胆囊切除术的患者临床观察体会到:横小切口胆囊切除术不仅具有腹腔镜手术的优点，同时具有直视下操作的特点，并且采用了横切口，皮内缝合等整形外科中的技术使创口瘢痕达到最不明显的程度，更不会出现传统手术中的“蜈蚣腿”样瘢痕。
经过上述127例患者的手术，我们对做好横小切口胆囊切除术有以下的体会:（1）适应证的选择以单纯性胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎为首选。而急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作伴感染的患者由于多伴胆囊肿大应适当的增加切口长度。本组6～7cm的10例患者中有3例为胆囊炎急性发作患者，手术过程均顺利。（2）切口位置的选择上主要以B超下胆囊在体表投影为参照依据，并视胆囊位置的深浅适当的选择切口的位置，一般选择右肋缘下，从胆囊底部在体表投影区向腹中线沿皮纹做横行切口，使切口尽可能在胆囊底到胆囊管的体表投影上 ［3］ ，以有利于术中胆囊三角的显露。一般病人在4～6cm创口内可顺利操作。本组92.1%（117/127）患者在此切口内操作手术均顺利。（3）大多数有关小切口胆囊切除术的报道均采用了自制的手术器械，器械以细长拉钩，深部打结器为主，主要是为了更好的显露胆囊及深部的周围组织。笔者的体会是:完全可以利用常规手术器械开展此手术，但一定要在熟练掌握传统胆囊切除术的基础上进行小切口手术，特别是要有过硬的深部打结技术。而对经验不足的医生不应盲目地追求小切口，以免增加手术风险。如果术中胆囊周围组织粘连较重，胆囊肿大明显或腹壁脂肪较厚，极不利于手术视野的显露时，更应毫不犹豫地开大创口，一般也能在5～7cm创口内较顺利安全的操作。（4）由于是沿皮纹的横切口又采用缝合的方法，创口的张力达到最小化，术后瘢痕不明显，切口相对美观，更不会有“蜈蚣腿”瘢痕。由于小横切口胆囊切除术组织创伤小，术后恢复快，较大幅度地降低了住院费用。确能令患者特别是农村患者接受。
本手术日益显示出其诸多的优点，笔者认为该术式值得广泛推广。但是小切口毕竟使手术显露相对困难，故适应证选择非常重要，应视病人条件合理选择切口长度，不应一味追求小切口，而忽略了病人安全。笔者认为切口位置的选择对手术顺利与否关系密切，故手术医师术前应尽可能在B超下胆囊定位，这对选择手术切口帮助很大。笔者认为在熟练的掌握传统的胆囊切除术的基础上开展小横切口胆囊切除术，是可行的。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学·普通外科卷.北京:人民军医出版社，1996，681.
2 王晓华，伊布拉者.小横切口胆囊切除术.中华普通外科杂志，1997，12（6）:337.
3 孽冰川.微创口胆囊切除术的可行性分析.中国实用外科杂志，2001，21（2）:111.
（编辑毅 文）
作者单位:321300浙江永康红十字会医院