胰十二指肠切除术后胃肠道内出血的诊治体会

　　【摘要】 目的  探讨胰十二指肠切除术后胃肠道内出血的原因及其诊治原则。 方法  回顾性地分析我院自1983年1月～2004年12月间所施行122例胰十二指肠切除手术术后胃肠道内出血5例的临床资料。 结果  术后胃肠道内出血5例（4.1%），男4例，女1例，其中胰肠吻合口出血1例，胃肠吻合口糜烂出血2例，残胃黏膜应激性溃疡出血2例。行非手术治疗3例，手术治疗2例，均治愈，无死亡病例，5例病人术前均有较严重的梗阻性黄疸，合并较严重的感染。 结论  术前纠正凝血功能异常，术中细致操作，止血彻底，术后应用止血药、制酸药及使用足量有效广谱抗生素以及严密观察并及时处理并发症，术后胃肠道内出血是完全可以预防和治愈的。
    
　　关键词  胰十二指肠切除术 并发症 出血
      
　　目前，胰十二指肠切除术仍是治疗壶腹周围恶性肿瘤及胰头癌的唯一手术方法，该术式虽经手术方法的改进，围手术期处理的加强，但术后并发症和死亡率仍较高，而术后出血（包括上消化道出血和腹腔内出血）是胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）后最常见的并发症之一，发生率为2%～18%，死亡率高达20%～70% ［1］ 。本文通过对本院22年来行胰十二指肠切除术122例中5例的临床资料分析，探讨胰十二指肠切除术后胃肠道内出血的原因及其诊治体会。

　　1 临床资料
    
　　我科1983年1月～2004年12月成功行胰十二指肠切除术治疗壶腹周围恶性肿瘤及胰头癌的患者122例，所有病例均采用典型胰头、十二指肠切除方法，并采用了Child术式行胰空肠套入式吻合，术后并发胃肠道内出血共有5例（4.1%），男4例，女1例，年龄分别为52～58岁，平均56.5岁。
    
　　2 结果
    
　　5例胰十二指肠切除术后并发胃肠道内出血，其中胰肠吻合口出血1例，经纤维胃镜检查证实出血来自胃肠吻合口输入端，2例残胃黏膜应激性溃疡出血也经纤维胃镜检查证实为残胃黏膜存在广泛点状出血，均行非手术治疗而痊愈;另2例均为胃空肠吻合口出血，分别发生在术后第3天及第15天，表现为术后胃管内大量出血和（或）呕血，血鲜红，含血块，出血量大伴上腹胀饱明显，血压下降，红细胞和血红蛋白下降，经补液、输血、应用止血剂及制酸剂及积极抗感染治疗，应用含去甲肾上腺素冰盐水洗胃等处理，出血不能停止，因出血均发生在晚上且病人出现休克前期的表现，无法行胃镜检查进一步确诊而行紧急剖腹探查术，术中见残胃饱胀明显，剖开残胃，见胃腔内血块量约1500～2000g，清除积血，检查见胃肠吻合口糜烂，仍有活动性出血，即给予吻合切除重建术，术后应用有效抗生素等治疗，病人未再出血，痊愈出院。
   
　　5例胃肠道内出血病人术前总胆红素均超过300μmol/L，术后出血前均发现周围白细胞计数升高，分别达19.0×10 9 /L～24.9×10 9 /L，2例并存糖尿病。
    
　　3 讨论
    
　　胰十二指肠切除术目前仍是治疗壶腹癌、胰头癌、胆总管下段癌、原发性十二指肠肿瘤、严重外伤性胰十二指肠损伤等的唯一手术方法，但其临床疗效不同。壶腹癌、十二指肠乳头癌手术切除率高，预后较好;胆总管下段癌、胰头癌由于确诊时多属晚期往往已发生转移现象，手术切除率低，预后较差。胰十二指肠切除术目前由于方法的改进以及围手术期处理的加强，术后死亡率已大大降低，甚至降至零。但并发症仍时有发生，其中较为严重的并发症之一为术后胃肠内出血，据文献记载约为2%～3%之间 ［2］ ，处理比较困难，死亡率较高，本组发生5例（4.1%）均治愈。
   
　　笔者体会到胰肠吻合口若处理不善极易引起出血和吻合口漏，为防止该吻合口出血和漏，所以本组胰十二指肠切除患者胰空肠吻合均采用Child套入式吻合法，常规在吻合前胰管内置入硅胶管作为支架并固定，内层缝合采用每一针均从硅胶管旁滑入胰管内，然后较深地穿过胰管壁及胰腺组织与空肠断端做全层间断缝合，结扎缝线后主胰管呈喇叭状开口，胰液排空顺畅，既防止胰瘘的发生，又由于空肠壁压迫胰腺断面而达到防止胰肠吻合口出血的目的 ［3］ ，本组122例胰十二指肠切除术仅发生胰肠吻合口出血1例，经积极抗炎及止血治疗，出血停止。本组2例胰十二指肠切除术后胃肠吻合口出血，分别发生在术后第3天和术后15天，为术后早期（1周以内）出血和术后晚期（1周以上）出血，经再次手术切除吻合口而愈。究其原因，笔者发现本组5例患者术前血总胆红素均超过300μmol/L，且5例患者术后出血前外周白细胞计数均明显升高，分别达19.0×10 9 /L～24.9×10 9 /L，充分反映了严重梗阻性黄疸加上严重感染是导致胃肠黏膜功能下降 ［3］ 及全身免疫功能低下而发生术后胃肠道内出血的根本原因。
   
　　综上所述，笔者认为防治术后胃肠道内出血，除了完善术前准备，术前注意纠正因重度黄疸导致的凝血功能障碍外，还要充分认识到术中大量出血和输血将增加患者术后出血的危险性，术中应精细熟练的操作防止大出血、严密吻合、止血彻底，术后应继续使用止血剂、制酸剂及使用足量、有效的广谱抗生素预防感染，严密观察病情变化，是完全可以预防和减少术后胃肠道内出血和其他并发症的发生及降低死亡率。
     
　　参考文献
    
　　1 Martignoni E，Wagner M，Krahenbuhl L，et al.Effect of preope rative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy.Am J Surg，2001，181（1）:522.
   
　　2 刘自明，林琦远，向春华，等.胰十二指肠切除术后出血.肝胆外科杂志，2001，9（1）:31-32.
   
　　3 温思齐，吴骏，方喜，等.预防胰头十二指肠切除术后胰瘘、胆瘘54例体会.中国实用外科杂志，1997，17（4）:324.
    
　　（编辑子 涵）

　　作者单位:515031广东省汕头市中心医院普外科