点击显示 收起
【摘要】 目的 评价阴式子宫切除术的优点和推广应用价值，探讨其并发症的防治。 方法 回顾性分析2003年6月～2005年4月应用阴式子宫切除术（TVH）319例与同期行腹式子宫切除术（TAH）27例手术并发症发生情况。 结果 TVH术后阴道残端中晚期出血2例，TAH术中1例肠管损伤，两组均无膀胱、输尿管、直肠损伤。结论 本文证实TVH安全便利，并发症的防治主要集中于对膀胱直肠损伤、出血等常见并发症的预防处理。
关键词 阴式子宫切除术 腹式子宫切除式 并发症
【Abstract】 Objective To estimate the advantage of vagina method hysterectomy operation and the value in spread application，discuss prevention and cure in the operation syndrome.Methods Review and analyze the opera-tion syndrome about19cases TVH and27cases TAH in the period June2003-April2005.Results Two cases after TVH operation metaphase or afternoon bleeding in nub of vagina，one case TAH operation intestines pipe damnifica-tion，the two method operations without any other damnification at urinary bladder，ureter，rectum.Conclusion This thesis approved that TVH operation is secure and advantageous，about prevention and cure in the operation syndrome，prevent the damnification and bleeding is the most focus.
Key words vagina method hysterectomy operation celiac method hysterectomy operation operation syndrome
阴式子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）是利用阴道这一天然的孔道，进行子宫和（或）附件切除的一种手术。它不同于腹式子宫切除术（transabdominal hysterectomy，TAH），不必做腹部切口，术后患者起床活动早，住院时间短，是一种手术效果好，不良反应少，术后机体恢复快，易被患者接受的术式。该术式是一种技术性很强的治疗方法，如能运用准确得当，可在短时间内使患者获得治愈，但如手术处理不当，不但给患者带来痛苦，甚至产生严重的并发症或后遗症。
在提倡微创手术的今天，传统的TAH的比例逐渐降低而TVH的比例显著上升，国外报道TVH达到子宫切除的60%～90%，如何选择安全性高、创伤小、恢复快的手术方式，是医患共同关心的问题。而医生的手术经验、手术方式及技巧是影响并发症发生及其严重程度的关键性因素。了解并发症发生的关键因素，掌握其临床表现以及预防治疗措施，是减少并发症的发生，提高医疗质量、保证手术安全性、高质量服务于患者的关键。
1 临床资料
我院2003年6月～2005年4月共行新术式阴式子宫切除术319例，占同期子宫切除的86.22%（319/370）。319例TVH患者病种为:子宫肌瘤201例，子宫腺肌病86例，慢性宫颈炎15例，功能性子宫出血17例。其中无阴道分娩史者12例，有盆腔手术史者26例，伴有阴道前后壁脱垂者43例。子宫最大达965g（约20孕周大小）。两种方法并发症出现情况见表1。
表1 阴式宫切与腹式宫切并发症出现情况比较 （略）
2 并发症预防及处理
2.1 膀胱损伤 子宫切除术时膀胱损伤文献上有较多的报道，各种子宫切除术式均有膀胱损伤的可能。切开腹壁时操作不细心，子宫切除时膀胱分离范围不够，或粘连分离不恰当等均可发生损伤。（1）阴式子宫切除术或同时行阴道前后壁修补术，在分离阴道壁与膀胱壁、膀胱壁与宫颈时，一定要注意分清解剖层次。分离膀胱时用金属导尿管探明膀胱界限，于阴道黏膜下充分注入生理盐水，以达到一定水压下把膀胱下缘上推。在膀胱附着子宫颈前壁下端约0.5cm处切开阴道前壁，紧贴子宫颈筋膜进行分离时，可用锐性、钝性结合法，上推膀胱时遇膀胱粘连病例，如有剖宫产史，存在分离困难，不应勉强进行，改行腹式手术。（2）腹式手术应保持膀胱空虚，解剖层次要清晰。若子宫下段瘢痕与膀胱粘连，按常规操作可能会引起出血或膀胱损伤。对此，我们在操作中，避开原来瘢痕，剪开膀胱腹膜反折，于粘连瘢痕之下方的1例，从膀胱子宫间隙组织入手，向内下方钝性分离，使膀胱下推至粘连部分充分分离，分清界限，再自上而下做钝性或锐性分离。这样既防止误伤膀胱，又减少术中出血。
一旦术中发生膀胱损伤，应立即修补，留置导尿管2周，术后应用抗生素，一般预后良好。如未及时发现和处理，形成了膀胱阴道瘘，应于术后3～6个月进行修补。
2.2 输尿管损伤 包括结扎、钳夹、切断和坏死等情况。常因输尿管的解剖位置改变、术中出血处理不当、手术操作不当所致。在行腹式子宫切除时，应充分下推膀胱，充分推开膀胱后，可避免输尿管损伤。如遇附件炎性包块，常有输尿管移位，应先分离粘连恢复正常解剖再手术。对阔韧带后叶的条索状物应辨认清楚，不可盲目轻易切断或结扎。
进行TVH时，应紧贴子宫颈进行操作，术中一旦发现输尿 管损伤及时处理，预后良好。
2.3 肠管损伤 多发生在TAH切开腹膜时，以往有剖腹手术史、恶性肿瘤浸润、急慢性盆腔感染、脓肿粘连，局部充血水肿、肠管组织脆弱等，易致肠管破裂。而TVH时所发生直肠损伤，通常是在切开直肠子宫陷凹的过程中。肠管损伤发生几率较上述2种损伤为少，发现损伤后应立即修补。
2.4 出血 如骨盆漏斗韧带结扎不牢或滑脱，术后发生腹腔出血。阴道残端早期出血，多因术时血管结扎不牢或滑脱，可形成腹膜后血肿。若出血量大，酌情进行剖腹探查止血或阴道残端缝合止血。中期出血多因术中止血不彻底，术后渗血继发术后感染累及血管断端所致。因此，术中注意止血彻底，术后抗生素应用预防感染，以避免其发生。阴道残端晚期出血，多因阴道残端感染、组织坏死脱落后累及血管所致。对于阴道中、晚期出血者，采取保守治疗，局部敷云南白药、填塞压迫，加强抗感染等综合处理措施。
3 体会
3.1 手术者要有扎实的理论基础和熟练的手术技巧 切开、分离、缝合等操作要稳、准、轻、巧。准确分离子宫膀胱间隙或子宫直肠间隙，防止误伤直肠。前壁黏膜切口不应超过膀胱横沟上方0.2cm，距宫颈外口约1.5cm以内;后壁切口以距宫颈外口2.5cm处为宜 ［1］ 。切开阴道黏膜的深度应达到宫颈筋膜，然后用弯剪紧贴宫颈筋膜向上撑开推进，分开子宫前后间隙。切开过高过浅，分离时容易损伤膀胱或直肠;切得过低过深至宫颈筋膜内，又难以分离到间隙。在处理膀胱宫颈韧带，要紧靠子宫颈进行操作，以防损伤输尿管。
3.2 准确把握手术适应证 大子宫及盆腔手术史通常被认为是TVH的禁忌证，但术者只要能熟练掌握分碎子宫的技巧，如对半切开子宫时，逐一剔除肌瘤，减少子宫体积 ［2］ ，成功地经阴道切除大子宫，对于有输卵管结扎、剖宫产术、附件手术、阑尾切除术等盆腹腔手术史者，术前查明如无明显的盆腔粘连，只有局部小面积粘连，是可以进行TVH的 ［3］ 。我们主要担心术中损伤膀胱、输尿管和直肠。术中只要紧贴子宫颈和子宫肌层进行分离，分离膀胱时要使膀胱腹膜反折清晰可辨。术者要有充分思想准备，要耐心细致地分离，多能分离成功。
3.3 减少术中术后出血 一般阴道后壁切开后出血较多，用高频电刀电凝止血，如效果欠佳可用丝线连续锁链缝合暂时止血。待手术缝合阴道残端前拆除。遇有盆腔手术史局部粘连的，仔细分离，除电凝止血外，活动性出血的小动脉应予结扎。在关闭盆腔腹膜前，确认无出血后方可进行缝合阴道残端。常规放置碘伏纱圈一枚，经阴道口引出以观察术后出血情况，24h后拔出。术后常规用头孢曲松、替硝唑3天，预防感染以减少阴道残端中晚期出血的发生。
参考文献
1 单丽芳，范作升.阴式与经腹子宫切除术的临床比较.中国微创外科杂志，2004，4（2）:108-109.
2 唐家龄，叶明.阴式子宫切除分碎术与经腹子宫切除对比分析.中国妇产科临床杂志，2005，6（2）:109-111.
3 柳晓春，郭晓玲.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35:186-187.
（编辑子 涵）
作者单位:477150河南省郸城县妇幼保健院
477150河南省郸城县人民医院