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【摘要】 目的 比较椎间盘镜手术（MED）与开放手术治疗老年性腰椎间盘突出症的疗效。 方法 采用回顾性分析方法，对31例老年性腰椎间盘突出症患者行MED手术和37例行开放手术患者进行比较研究。 结果 MED组优良率为90.0%，开放手术组优良率为89.2%，统计学上差异无显著性。而手术时间和术中出血量，统计学差异有显著性。 结论 两种方法疗效相近，但MED组手术时间和术中出血量高于开放手术组，MED不应作为老年性腰椎间盘突出症的首选方法。
关键词 老年 腰椎间盘突出症 内镜
Comparison of microendoscope discectomy and traditional discectomy in senile lumbar disc herniation patients
Chen Ming，Huang Jianhua，Wang Hui，et al.
Department of Orthopaedics，Xuzhou Central Hospital，Jiangsu221009.
【Abstract】 Objective To compare the clinic results of mircroendoscopic discectomy（MED）and traditional discectomy in treatment of senile lumbar disc herniation.Methods 31cases operated by MED and37cases operated by traditional discectomy had been followed up，and retrospective results had been summarized.Results The fine rate was90.0%in MED group and89.2%in traditional discectomy group，and there was no significant difference in statistics between two groups.But there was significant difference in statistics in operative time and the blood loss be-tween two groups.Conclusion The clinic results is nearly the same with the two methods，but the operative time and the blood loss in MED group are more than those in traditional discectomy group，so MED does not fit the treatment of senile lumbar disc herniation.
Key words senile lumbar disc herniation endoscope
随着微创技术的发展，显微椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）已成为治疗腰椎间盘突出症的常用手术方法。我院自2000年10月～2004年12月，采用该技术治疗腰椎间盘突出症223例，其中老年性腰椎间盘突出症31例，现将老年组的手术过程情况和治疗效果与同期常规开放手术组进行比较分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 MED组:31例，男18例，女13例，年龄60～73岁，平均64.1岁，病程8个月～30年。开放手术组:37例，男20例，女17例，年龄60～77岁，平均64.9岁，病程6个月～27年。全部病例均有典型的腰腿痛症状和神经定位体征。所有患者均常规摄腰椎正侧位片，并行CT或MRI检查。病变部位MED组:L 4～5 16例，L 5 ～S 1 13例，L 4～5 、L 5 ～S 1 双间隙2例;伴椎管狭窄者7例。开放手术组:L 4～5 18例，L 5 ～S 1 16例，L 2～3 、L 4～5 双间隙1例，L 4～5 、L 5 ～S 1 双间隙2例;伴椎管狭窄者11例。均行各种保守治疗无效。
1.2 手术方法 MED组:硬膜外麻醉后俯卧位，C型臂X线机透视下插针定位，做1.6cm切口，插入工作套管和内镜，调节至视野清晰，确定椎板间隙，咬除黄韧带及部分椎板，如有侧隐窝狭窄的，扩大侧隐窝，切开纤维环髓核钳摘除髓核组织，常规放置皮片引流。开放手术组:硬膜外麻醉后侧卧位，行开窗或半椎板切除，髓核摘除术，常规放置负压引流管。
1.3 MED组术中遇到的常见问题 （1）工作套管难以靠近椎板，内镜视野小。（2）椎板间隙小，切除黄韧带困难。（3）椎管内静脉丛易出血，手术视野不清晰或压迫止血时间长。
2 结果
术后随访4～30个月，平均11个月。两组的术中切口、手术时间和出血量结果见表1，其中MED组2例转为开放式手术。总体疗效按照Nakai评价标准 ［1］ 结果见表2。
表1 MED组和开放手术组术中情况（略）
从表1结果得出:在手术切口方面，MED组优于开放手术组，χ 2 检验两组差异有非常显著性（P<0.01）;在手术时间和术中出血量指标上，开放手术组优于MED组，χ 2 检验两组差异有非常显著性（P<0.01）。
表2 MED组和开放手术组Nakai评价标准结果 （略）
从表2结果得出:MED组优良率为90.0%，开放手术组优良率为89.2%，χ 2 检验两组差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 MED技术治疗腰椎间盘突出症的优点 同样的创伤比效果，同样的效果比创伤，是现代外科衡量手术优劣的标准，微创手术正是以其创伤小而成为近年来的发展方向。MED技术应用于脊柱外科领域，治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，国内外已广泛应用，并且报道获得了良好的效果 ［2，3］ ，我院开展此项技术后也获得了良好的疗效 ［4］ 。
3.2 老年性腰椎间盘突出症的特殊性 （1）老年患者由于脊柱的退行性改变，常导致小关节突增生、内聚。工作套管放置时，距椎板较远，同样内镜距椎管远，不能保证良好的视野，同时器械操作范围也减小，给手术操作带来困难。（2）椎板间隙小，常合并不同程度的椎管狭窄，辨认和切除黄韧带比较费时，椎管内器械操作的空间也小。（3）常合并高血压、椎管内静脉丛血管脆性高，而且多为病程长、接受多种保守治疗，术中易出血，而MED的工作套管只能容纳2把器械操作，不易边止血边手术操作，需要反复长时间压迫止血，出血多，手术时间长。
3.3 老年性腰椎间盘突出症的手术方法的选择 从两组病例的疗效评定结果显示:对于老年性腰椎间盘突出症的患者，MED的治疗效果和开放手术是相似的，也就是说在临床效果上MED并不优于开放手术。而在手术时间和术中出血量这两个反映手术创伤大小的重要指标上，MED远优于开放手术。MED组2例转为开放式手术的患者，就是因为术中止血困难、术野不清晰，改为开放手术后，术程顺利。微创手术如果仅是切口小，而不考虑其他因素，就不成为微创。因此对于老年性腰椎间盘突出症的患者，MED不应作为首选方法，应严格选择手术适应证。
3.4 MED技术的发展 任何新技术有其优势，也会存在不足，MED技术也不例外。盲目的夸大其先进性，而不遵从MED手术规则 ［5］ ，反而会限制它的发展。
参考文献
1 Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roenygenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central humbar stenosis.J Bone Joint Surg（am），1991，73（8）:1184-1191.
2 张春霖，唐恒涛，于远洋，等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析.中华骨科杂志，2004，24（2）:84-87.
3 Brayda-BrunoM，Cinnella P.Postrior endoscopic discectomy（and other Procedure）.Eur Spine J，2000，9:24-29.
4 王晖，陈明，吴小涛，等.后路椎间盘镜（METRx）腰椎间盘髓核摘除术135例.解剖与临床，2004，9（4）:276-279.
5 王平均，陈前永，倪风民，等.MED治疗腰椎间盘突出症手术规则探讨.颈腰痛杂志，2004，25（5）:300-302.
（编辑毅 文）
作者单位:221009江苏省徐州市中心医院骨科