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【摘要】 目的 探讨选择贲门癌、食管癌的最佳合理手术径路。 方法 对我院1995年1月～2004年6月572例食管癌、贲门癌手术病例进行回顾性总结:贲门癌手术主要是左胸经膈肌径路，少数病例经上腹正中或胸腹联合切口。下段食管癌和中下段食管癌<4cm经左胸外侧入路，中下段>4cm和胸中、上、颈段食管癌均经右胸、腹、颈三切口。 结果 经右胸、腹、颈三切口，手术径路显示出游离食管方便，安全性与切除范围足够的优势，但创伤相对较大，左胸经膈肌径路适应于食管下段癌、贲门癌和中下段<4cm的食管病变，可达到癌的根治目的。 结论 手术切口的选择主要依手术者习惯和病变长度位置决定，根据癌的治疗原则，合理掌握适应证达到癌的根治目的。
关键词 贲门癌 食管癌 手术入路
因食管的生理解剖关系、肿瘤的生长部位，而选择相应的手术径路，选择一种比较理想的食管癌的手术径路，是食管癌手术达到预期目的的重要一步，食管临床上分颈、胸、腹3段，胸段又分上、中、下3段，尤其胸段食管癌各家手术切口选择多种多样，因此，将我院从1995年1月～2004年6月贲门、食管癌手术径路进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2004年6月经手术治疗的贲门、食管癌572例，男486例，女86例，其中，贲门癌298例，下段食管癌94例，中段食管癌162例，颈段18例;癌肿长度3～10cm;病理:鳞癌570例，腺癌2例;年龄42～84岁，手术切除566例，探查6例。
1.2 手术径路 贲门癌:经胃镜检查，食管未受侵者经上腹正中入路;胃底、食管均受侵，估计手术周围解剖困难者，行胸腹联合切口;食管受侵均采用经左胸第7肋间后外侧切口。
食管癌:（1）下段食管癌均采用右侧卧位，左第6肋间后外侧切口，经胸游离食管，经膈游离胃、主动脉弓上或弓下吻合。（2）中段食管癌偏下受侵食管4cm以下，经左胸后侧切口，将游离食管从颈部拉出后，再游离胃经食管床从颈部拉出，并与食管吻合。（3）中段食管及以上病变均采用右胸前外侧切口，右胸抬高50°，经第5肋间入胸经胸游离食管，上腹正中切口游离胃，头偏向右侧，左胸锁乳突肌前缘切口，将胃经膈肌食管裂孔、食管床送至颈部，在颈部行胃、食管吻合。（4）左侧卧位，右胸后外侧切口，第6肋间入胸，游离食管后，关胸，改平仰位，上腹正中切口，经腹游离胃，左胸锁乳突肌前缘切口，将胃经食管床从颈部拉出，行胃食管吻合。
2 结果
食管残端阳性6例，均发生在颈段食管癌。乳糜胸发生在右胸切口4例，左胸3例。切口感染6例，发生在胸腹联合切口4例，胸腔出血再次开胸1例，吻合口狭窄13例（按<9mm计算）术后肋间神经疼痛86例，疼痛部位表现在切口胸骨旁部位，除胸腹联合切口外均有发生，共发生并发症119例，发生率20%。
3 讨论
迄今为止，有关食管、贲门癌的手术径路选择各家不一，尚无统一标准，径路较多，各有利弊，合理的切口能较好的显露病变，彻底根治原发肿瘤及清扫淋巴结，降低并发症发生率，延长病人生存期。有学者报道对Ⅲ、Ⅳ期食管癌选择合适的手术径路手术，5年生存率为31.96%，右胸后外侧切口达到39.74 ［1］ 。当然早期发现是提高治愈率的关键所在。邵令芳等通过普查发现食管癌手术后5年生存率高达90% ［2］ ，笔者通过对572例手术并发症，术中所遇到的问题进行分析，认为贲门癌、淋巴结的清扫，切除范围、术野的显露，术者的方便操作，胸腹联合是最可取的，但该切口创伤大，切口感染例数多，感染部位多发生于肋弓部位，此处软组织少，治愈时间长。左胸经膈肌切口，主要对腹腔淋巴结的清扫有一定的影响，经腹手术极大限制了食管的切除范围，胃食管吻合困难，有致吻合口癌残留的危险。
下段食管癌笔者均采用左胸后外侧第6肋间切口，此切口既能切除足够的食管，又能基本清扫一定范围的淋巴结，术野有着良好的显露。日本桂川晖夫报道，腹腔淋巴结转移率为42% ［3］ ，孙克林报道474例食管癌切除术后5年生存率，无淋巴结转移的52.2%，姑息性切除为19%，有淋巴结转移的最低3% ［4］ ，所以腹腔淋巴结的清扫是影响食管癌预后的重要因素，此切口对清扫胸腔和腹腔淋巴结有优势，但对于食管受侵范围大的病例，难以达到根治目的。此切口加颈部左胸锁乳突肌前缘切口，适应于4cm以下中、下段食管癌，可达到清扫淋巴结目的，手术操作比较方便。陈久成等采用左胸、颈二切口切除食管癌取得很好的效果 ［5］ 。中、上段食管癌或食管受侵超过4cm者，均采用右胸、腹、左颈三切口，切口较多，创伤相对较大，但因无主动脉弓的遮挡，奇静脉的良好显露，使切除率明显提高，特别对双原发食管癌，能达到最大限度的对食管进行游离，并对颈、胸、腹淋巴结彻底清扫，减少了潜在的癌细胞扩散，采用前外侧切口，若是单腔气管插管，手术野的显露较右后外侧切口较为困难，但有不改变体位，一次性完成手术的优势，后外侧切口则需改变体位，重新消毒、铺巾，胃亦无法固定在食管床，还有引起胃扭转的可能，对肺的膨胀也有一定的影响。由于病例所在部位，病变长度关系，食管残端阳性均发生在右胸切口和颈段食管癌。总之，右胸食管癌切除较左胸安全性高，不易损伤血管，切除范围大，但创伤大，耗时长。术后肋间神经痛考虑为手术损伤所致，列为并发症的报道不多，在此组病例中，肋间神经痛发病率最高，术后较难处理，肋间神经封闭应用止痛药物是主要处理方式。为预防其发生，术中可将其切断，但术后感觉有异常，此并发症多发生在后外侧切口。
参考文献
1 杜建伟，方立德，倪锋，等.食管癌手术径路分析.中国癌症杂志，2001，11（1）:54.
2 邵令方，高宗人，李辛才，等.204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期效果.中华外科杂志，1993，31（3）:132.
3 桂川晖夫.食管癌の外科.东京:医学院株式会社，1991，90.
4 孙克林，张汝刚，张大为，等.食管癌淋巴结转移对手术治疗预后的影响.中华外科杂志，1995，33（4）:223.
5 陈久成，张百江，张为迪，等.经左胸颈二切口食管癌切除经食管床全胃重建食管术.当代外科，1996，3（8）:178.
（编辑晓 青）
作者单位:262400山东省昌乐县人民医院