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【摘要】 目的 总结胸腹结合部锐器伤的诊断和治疗经验。 方法 回顾性分析1990年2月～2004年10月收治的84例胸腹结合部锐器伤患者。 结果 行探查手术76例，死亡6例。行保守治疗8例，死亡1例。 结论 胸腹结合部脏器集中，锐器伤后伤情复杂，易漏诊、误诊，死亡率高。应遵循早期抢救、诊断和治疗并重的原则。注意临床征象，采用简易可行的检查方法，有手术指征者立即急症手术，病情允许下可以选择腔镜检查。伤口探查不能排除内脏损伤者，亦应早期探查，以防漏诊。
关键词 胸腹结合部 锐器伤 诊断 治疗
胸腹结合部锐器伤由于该部位脏器集中，锐器伤后伤情复杂，易漏诊、误诊，死亡率高，且处理较棘手。现将我院1990年2月～2004年10月收治的84例胸腹结合部锐器伤患者的诊治报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共84例，男72例，女12例。年龄12～75岁，平均36岁。致伤原因:刀刺伤78例，刀砍伤6例。伤后入院时间15min～16h不等。合并四肢、头颈部多发伤6例。胸、腹部脏器损伤情况，见表1。
表1 胸部脏器损伤情况（略）
表2 腹部脏器损伤情况（略）
内脏损伤72例，占85.7%（72/84），其中单一脏器损伤22例，占26.2%（22/84），两个和以上脏器损伤50例，占59.5%（50/84）。无内脏刺伤12例，占14.3%（12/84）。
1.2 临床表现 本组病例主要表现以下几个方面:（1）受伤部位疼痛、出血;（2）本组56例有腹痛，42例有腹膜刺激征，32例胸痛、胸闷、心慌等表现;（3）入院时合并休克及休克早期表现者54例，其中昏迷3例;（4）迟发表现:伤后48h以上出现进食后胸痛1例，左下肢麻木、肌力下降1例，腹膜刺激征3例。
1.3 辅助检查 （1）血红蛋白<90g/L者48例;（2）胸腹部X线平片检查64例提示有血气胸或膈下游离气体;（3）腹部B超检查62例提示腹腔积液50例;（4）68例胸腹腔穿刺中，有不凝血42例，3例穿刺有胆汁样物;（5）42例CT检查实质性脏器损伤占32例;（6）1例经MRI检查示胸腰段硬脊膜外血肿;（7）1例经钡餐检查证实食管破裂。
1.4 结果 保守治疗8例，死亡1例。其中1例胸腰段硬脊膜外血肿患者经保守治疗后血肿吸收痊愈，1例因结肠刺伤漏诊后并发全身性感染中毒死亡。
行探查手术76例，其中开胸探查16例，经胸腔镜探查15例，开腹探查22例，经腹腔镜探查14例，胸腹联合切口探查9例。胸部手术中行肺裂伤修补28例，心脏刺伤修补2例，肋间血管止血8例，膈肌修补12例，食管裂伤修补1例;腹部手术中行胃肠修补27例，肝肾修补37例，胆囊切除4例，右肾切除1例。探查手术中行单个脏器修补22例，2个和2个以上脏器修补50例;未发现脏器损伤12例。术中死亡5例，分别为右肾蒂并下腔静脉刺伤1例，心脏刺伤1例，网膜血管破裂、肝蒂、肾蒂刺伤并大出血各1例。术后并发症:脓胸1例，经置管引流痊愈。膈下脓肿、盆腔脓肿各1例，经保守治疗痊愈。1例并发MSOF死亡。
2 讨论
胸腹结合部指临近膈肌（包括膈肌）上下的各个脏器。由于上腹部和下胸部脏器解剖位置互相重叠，而且部分脏器位置相对固定、表浅，因此，凡胸腹结合部锐器损伤均可能造成膈肌（包括膈肌）上下的各个脏器的单个或联合性损伤，本组分别占26.2%和59.5%。同时，锐器伤情由于致伤机制复杂，临床表现多样，且有迟发临床表现，易漏诊、误诊，死亡率亦较高，本组占8.3%（7/84），故应重视此类患者的早期抢救、早期诊断和治疗。
2.1 早期急救处理 由于此类患者受伤时易形成胸腹结合部多个脏器损伤，本组占59.5%，而且心脏、肺脏、肝脏等接近体表，易发生致命性损伤，同时，因受伤时间不等，病情较凶险，因此，早期抢救性治疗对患者至关重要。维持呼吸循环功能，是救治的首要紧急措施。（1）立即予以建立静脉通道补液，防治和纠正休克;（2）保持呼吸道通畅，有开放性血、气胸者应立即予以胸腔闭式引流，必要时行气管插管，尤其是不行开胸手术尚需行开腹探查或其他手术者;（3）尽量避免过多的辅助检查和各科会诊，缩短术前时间，充分利用来诊后的黄金时间（1h）作出合理的诊治 ［1］ 。
2.2 早期诊断 鉴于胸腹结合部脏器互相重叠，锐器损伤时易发生多个脏器损伤，对较重患者在抢救的同时，应以胸腹部体检为重点，询问受伤时患者的体位、对方刺入的方向、利器的类型、利器的长短等，对术前估计受伤的脏器有帮助，在病情许可的情况下，可选择一些必要的辅助检查。
2.2.1 伤口探查 伤口探查的目的是判断伤道的大致行径、是否进入体腔、以及可以大致确定是否需行手术探查，故伤口探查对伤情判断、早期诊断极为重要。由于患者受伤后均表现极为紧张，伤道周边肌紧张，伤道不易探及，故在探查时应注意几个问题:（1）减少局部刺激，可以局部麻醉、或应用镇静药物;（2）避免假道的产生;（3）注意伤道有无胃肠内容物或血液涌出;（4）测量伤口的长度和深度。因为伤口的长度和深度，以及手术探查记录是作为法医鉴定的直接依据;（5）在伤口下方行诊断性穿刺。由于此类患者受伤时间短，腔内积血或胃肠液易积聚切口下方，故此类穿刺阳性率较高，本组患者穿刺阳性率达89%。
2.2.2 影像学检查 影像学检查的对象仅针对伤情不太严重或伤道较深、伤口探查不能完全排除脏器损伤者。对伤情较重者不应过分强调辅助检查，以免延误治疗。（1）超声检查。超声检查具有简单、快捷、方便、准确的特点，可以在床旁检查，能发现多系统损伤，对判断受伤的脏器、体腔积气或积液的多少，其准确率较高［2］ ，有利于治疗方式的选择。本组B超检查结果经手术证实准确率达93%。因此，在条件允许的情况下，可以优先选择;（2）X线检查。X线检查对胸腹结合部锐器损伤很有帮助，其方便快捷。①开放性锐器损伤者宜致腔内积气，故X线胸片或立位X线腹部平片提示腔内积气尚不能完全确定有肺或空腔脏器损伤。本组有3例提示膈下游离气体，术中探查未见空腔脏器损伤，但不影响手术治疗的选择;②对迟发出现者，X线连续检查非常必要。本组1例48h后出现进食后胸痛，行稀钡餐检查提示食管破裂;（3）MRI或CT检查。对病情允许情况下，且诊断不明确者可选择MRI或CT检查。本组42例CT检查实质性脏器损伤占32例，阳性率达76%。1例左后胸刺伤伴左下肢麻木、肌力下降，经MRI检查提示胸腰段硬脊膜外血肿。
2.3 治疗 由于胸腹结合部锐器损伤时，宜伤及脏器，对于有手术探查指征者应立即急诊手术。（1）以挽救生命为第一，首先处理是实质性脏器损伤及大血管破裂，然后处理空腔脏器。本组2例心脏刺伤，抢救成功1例;（2）探查时应循伤道途径。本组1例右侧胸腹斜行刺入伤及右肺、膈肌、肝右前叶、胆囊、胃、上段空肠。尤其对腹内脏器因肠管位置易变，应遵循沿伤道附近向周围探查;（3）对胸部刀刺伤，如果无大出血征象，可以选择在全麻下行胸腔镜探查术，后行胸腔闭式引流术，引流指征可以放宽，这也符合目前国际趋势 ［3］ 。本组15例经胸腔镜探查术，成功13例;（4）对上腹部刀刺伤，原则上均应手术探查。病情允许下可以选择腹腔镜下探查术，本组14行经腹腔镜下探查术，成功10例。如患者生命体征平稳，且无腹膜炎表现，也可以试行保守治疗，但须严密观察病情变化，一旦症状加重，则应立即手术治疗。本组有8例保守治疗，痊愈7例，1例因迟发结肠破裂并术后脓毒败血症死亡，教训深刻;（5）针对胸腹联合伤需手术治疗时，先开胸还是先开腹，处理比较棘手 ［4］ 。我们认为除怀疑有胸腔大出血或心脏损伤时，可以先行胸腔闭式引流术，然后行腹腔探查。术中观察引流情况，有指征者再开胸。本组8例按上述方法治疗，取得较好疗效;（6）针对迟发性临床表现者，均应密切观察病情变化，以免由于遗漏而引起严重后果。
参考文献
1 程石，钟志强.背部锐器伤的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2001，21（4）:216.
2 廖平川，李淳.急诊中的彩超诊断.实用医技杂志，1996，3（2）:1.
3 吴英恺，王一山.国际心胸外科实践.上海:上海科学技术出版社，1988，189.
4 刘宁，范晋明.86例胸腹多发伤的早期救治.中华创伤杂志，1996，12（3）:199.
（编辑云 兆）
作者单位:443001湖北宜昌三峡大学仁和医院普外科