点击显示 收起
随着心脏手术技术的改进，心肌保护的改善，体外循环技术的发展，心脏手术的死亡率明显下降。人们在对心脏手术死亡率要求下降的同时，对减少创伤，兼顾美容的要求增加，尤其在年轻女性患者更强烈。我科于1998年开始采用右腋下小切口开胸心脏瓣膜膜替换手术21例，效果良好，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共21例，其中男5例，女16例;年龄23～45岁;主动脉瓣病变8例，二尖瓣病变8例，二尖瓣主动脉瓣双瓣病变5例，左房血栓3例。心功能Ⅲ级18例，Ⅳ级3例。X线胸部片;心胸比例:0.52～0.71，平均0.62;心电图:房颤14例。替换瓣膜均采用机械瓣。
1.2 手术方法 全麻气管插管，左侧卧位，于右腋中线第3肋间，腋前线第5肋间做弧形切口，主动脉瓣替换由第3肋间进胸，二尖瓣及双瓣替换由第4肋间进胸。用湿盐水纱布将肺脏压向后方，显露心包，在膈神经前2.0cm处纵向切开心包，充分悬吊心包，使心脏向切口靠近，以便于手术操作，肝素化后，建立体外循环，单纯主动脉瓣病变采用单房管，二尖瓣病变及双瓣病变，如取左房间沟径路亦插单房管，取右房，房间隔径路，常规上、下腔插管。由于位置较深，主动脉插管常需应用器械辅助，笔者采用一把长扁桃钳夹住主动脉插管尖端，切开主动脉后将插管插入。本组二尖瓣全瓣保留置换4例，保留小瓣置换9例，二尖瓣置换采用2-0Prolene线连续缝合，主动脉采用3根3-0Prolene线连续缝合3例，间断褥式缝合5例。房颤患者瓣膜置换后将左心耳结扎，以减少术后血栓形成 ［1］ 。三尖瓣DeVega形成8例，Kays法成形2例。
2 结果
手术顺利，无手术意外及死亡。体外循环时间67～145min，主动脉阻断时间42～98min。心脏自动复跳16例，电击复律5例，1例双瓣替换患者经3次电击复律。术后平均输血300ml，无伤口感染，平均住院日11天。
3 讨论
采用小切口心脏微创手术是20世纪90年代开始发展起来的一种手术方式，它适应人们对美观的要求，深受广大患者的欢迎 ［2］ 。采用右腋下小切口，其切口与皮肤松弛线一致，术后切口瘢痕小，伤口位于腋下，不易看到，符合人们的审美观念。因从肋间进胸，骨性胸廓不受破坏，保持了胸廓的完整性，对呼吸功能影响小，无钢丝、骨蜡等异物，术后不会发生胸骨畸形，并发骨髓炎及伤口感染的几率减少，手术对乳内动脉无损伤，为以后可能行冠状动脉手术保留了血管 ［3］ 。切口小，关胸较快，出血少，减少了因输血造成的一些传染疾病的发生。
右腋下开胸对二尖瓣、主动脉瓣的显露均较佳，不用变换体位，但位置较深，需要熟练掌握长手术器械的使用。我们选择较年轻的患者行此类手术，因老年患者往往存在主动脉钙化，冠状动脉病变等其他病变，如出现意外，处理很困难。
右腋下小切口短小，心脏位置较深，手术显露较正中切口要差，心脏插管相对较难，常需器械辅助，手术难度相对较大，术中遇意外情况不好处理。因此，要求术者必须在非常熟练的掌握正中切口进行体外循环手术的前提下，才可选用右腋下小切口进行心脏手术 ［4］ 。
参考文献
1 郭加强.心脏外科技术图谱.杭州:浙江科学技术出版社，1995，92-118.
2 贾清仁，姚建民，成杞润，等.微创伤腋下切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1999，15:36.
3 高秉仁，高百顺，谢建民，等.右腋下小切口微创心内直视手术.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7:206.
4 高秉仁，谢建民，里成荣，等.微创心脏不停跳或低温停跳心内直视手术.兰州医学院学报，2002，28-35.
（编辑一 凡）
作者单位:730000甘肃兰州兰州大学第一医院心脏外科