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1 病历摘要
患者，男，28岁，饮酒后左上腹部疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛略有缓解。肛门停止排便，有少量排气，到私人诊所就医，医生根据其症状，给予654-2并胃肠解痉药物治疗，症状稍有缓解。第2天患者症状加重，来本院就诊。查体:患者急性病容，呕吐频繁，极度口渴，躁狂、幻觉。T38℃，P90/min，R28/min，BP112/90mmHg。意识欠清楚。患者曾有刀刺伤史，左侧胸腹后线5～6肋间可见一长约4～5cm陈旧性伤痕，左下肺呼吸音明显减低，腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁软，左上腹有压痛，无反跳痛，未触及明显包块，偶可闻及高调肠鸣音，左肾区叩击痛呈阴性。实验室检查:WBC12×10 9 /L，RBC6.5×10 12/ /L，HGB180g/L，K + 2.5mmol/L，Na + 140mmol/L。X线片:左下胸腔可见较大明显液气平。充气部分明显，无肺纹理分布。左侧膈面消失，左肺门向上推挤，左下肺呈实变改变征象，气管及心影右移，未见显示胃泡。CT:左侧下胸腔可见较大囊腔。中间伴有不规则分隔，囊腔上缘到达第6后肋上缘水平，下缘至第11后肋水平，左肺下叶不张，诊断:左侧膈疝。患者入院后10min死亡。病理情况:左侧胸膜粘连，胃底见一1.5cm×1.0cm裂孔，左侧胸腔内可见180ml左右胃内容物，胃与大网膜进入左侧胸腔，左膈肌有一5.5cm×5.0cm缺损，疝孔周围见一些陈旧性瘢痕纤维组织与新鲜撕裂伤并存。
2 讨论
创伤性膈疝由于直接的穿入性创伤或间接的胸部或腹部较重创伤引起，可发生于锐器伤，如子弹、弹片异物及刀伤等，也可以是闭合伤。如车祸、高处坠落、挤压伤及爆震伤等，左侧膈疝占90%左右，多发生于左半膈肌中心腱部位，右侧横膈下肝脏的保护作用，无真性疝囊。临床可表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、腹痛、肠梗阻、休克及腹部肠鸣音叩诊鼓音、浊音交替。纵隔移位及腹膜刺激征等征象。常因存在附加伤和临床表现不典型而延误诊断，可并发疝入脏器绞窄，死亡率可达30%～50%。因此，早期诊断和手术修复很重要。本病例左侧锐器外伤后，膈肌穿透，临床只缝合胸壁，未对锐器伤口进行深部探查，病检可见膈肌疝孔周围有瘢痕组织生长，由于患者大量饮啤酒，而使腹压明显增高，使部分胃及大网膜通过该孔而进入胸腔，随着压力增大，疝孔又撕裂增大，进入胸腔的腹内脏器越多，随着时间的推移而引起胃底部分缺血坏死，伴有胃穿孔。
患者年轻，忍耐性较强，加之当时无外伤史，对自己的病情没有引起足够的重视，未能及时到医院就诊，以致延误病情，是引起死亡的重要原因。
我院地处偏远，医疗条件还不够完善，对膈疝的严重性缺乏足够的认识，这要求临床医生不仅要有扎实的理论知识，更需要丰富的临床经验。
（编辑新 竹）
作者单位:857000西藏日喀则解放军第8医院放射科