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【摘要】
方法 回顾分析1996年以来腹腔镜下逆行胆囊切除术患者258例临床资料。
结果 本组258例中转开腹手术3例，其余均成功完成手术，无胆道损伤，手术时间最短1h，最长3h，平均2h。
结论 腹腔镜下逆行胆囊切除术能有效地防止胆道损伤，同时提高了腹腔镜胆囊切除的成功率。
【关键词】 腹腔镜；逆行胆囊切除术；胆道损伤
顺行胆囊切除是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的优先选择，在临床实践中，由于受到患者肥胖、病变本身较重和解剖结构异常的影响往往又要求逆行胆囊切除。现对我院1996～2004年实施的258例腹腔镜下逆行胆囊切除术作回顾分析，就其手术操作方法和临床意义分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组258例中，男76例，女182例；年龄18～82岁，平均50岁；病程3～27年。急性胆囊炎12例，慢性结石胆囊炎急性发作170例，慢性结石胆囊炎76例。合并症有42例，其中高血压、冠心病、风湿性心脏病、心电图异常等有20例；糖尿病4例，肝硬化5例，慢性支气管炎13例。腹部手术史16例。
1.2 手术方法
一般采用连续硬膜外麻醉，呈头高足低30°，右高左低15°，四孔法腹腔镜胆囊切除术。首先分离粘连，仔细观察胆囊壶腹部(Hartmann袋)、肝十二指肠韧带右侧缘和肝门位置，作为解剖定位标志。胆囊积液可先行穿刺减压以便挟持牵引，感染性胆汁可吸尽。自胆囊底切开囊浆肌层找到分离平面，钝性分离胆囊和胆囊窝肝床之间的组织，小血管可用钛夹夹住或电凝止血。在解剖下端时，要从胆囊颈移行为胆囊管处着手，这里解剖位置最固定，电切开胆囊三角区腹膜，用5mm冲洗棒顺胆囊管方向反复推扒，钝性分离，冲洗、吸引，将胆囊三角区组织碎屑、炎性渗出及渗血吸净，使胆囊三角区近似“骨骼化”，这时可以清楚地辨认胆囊管和胆囊动脉，不必强求解剖胆总管，若胆囊三角区腹膜增厚明显，局部呈“冰冻样”，也可用尖嘴钳将增厚的腹膜顺胆囊管方向一块块撕下，注意不超过肝十二指肠韧带右侧缘。确定胆囊管无结石残留，用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。检查胆囊床有无渗血和胆漏，胆囊床用电灼止血。一般无须放引流管，但炎症重、渗液多和手术野欠清楚的放引流管较妥。
2 结果
本组258例中转开腹手术3例，中转率1.16%。其中1例为胆囊坏疽，胆囊壁组织脆弱，三角区解剖不清，粘连广泛而紧密；1例为创面渗血，手术野不清；另1例为气腹效果不好，手术空间不够。其余255均成功完成手术，无胆道损伤病例，手术时间最短1h，最长3h，平均2h。有57例放置血浆引流管，术后48～72h拔除，最长放置6天。剑突下穿刺点脂肪液化8例，化脓2例，经抗感染、换药治疗后治愈。全组无死亡。
3 讨论
随着腹腔镜器械的发展和操作技术水平的提高，腹腔镜手术的适应证逐步拓宽，以前腹腔镜不能完成的手术，现在也能顺利完成。LC创伤和痛苦小，对患者生理机理干扰轻，术后恢复快，在临床上已取代常规开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术首选术式。腹腔镜下逆行胆囊切除术使一部分需要开腹手术的病例转为腹腔镜手术，为患者带来便利。
3.1 有效预防胆管损伤
胆管损伤被认为是LC术时严重的恶性并发症之一，不少患者可能因此而造成终身残废甚至死亡。随着LC手术的推广普及，肝外胆管损伤率亦有所增加，高于传统的开腹胆囊切除术［1］。本组病例无一例胆管损伤。笔者的体会是：(1)优良的器械和良好的心理素质是保证手术成功的先决条件。优良的手术器械使手术野保持清晰，解剖结构易于辨认，手术空间保持稳定，手术操作每步到位。本组病例中有1例为气腹效果不好，手术空间不够而转开腹手术完成。遇到困难不要慌乱，要沉着冷静［2］。(2)操作要轻柔，顺自然组织平面分离，从明确之处过渡到不明确之处。逆行胆囊切除术要先从胆囊底部着手，自胆囊底切开胆囊浆肌层找到分离平面，钝性分离胆囊和胆囊窝肝床之间的组织，有时自然组织平面因长期炎症纤维化粘连不容易分离，可使用电切锐性分离，但尽量靠近胆囊侧，必要时可残留部分胆囊组织。(3)解剖Calot三角区尽量用钝性方法。我们习惯用5mm冲洗棒的钝头推拨搔刮钝性分离去除Calot三角区脂肪组织，寻找组织层次和减少副损伤，达到Calot三角区近似“骨骼化”。若Calot三角区腹膜增厚明显呈“冰冻样”，用尖嘴钳将增厚的腹膜顺胆囊管方向一块块撕下，同样可以“骨骼化”Calot三角区。(4)辨认胆囊管和胆囊动脉。要从胆囊壶腹变细部分着手，沿此处分离胆囊管切开浆膜游离胆囊管。在分离胆囊管靠近胆总管时，尤其是胆囊管过短情况下，切勿使用电切、电凝，以免误伤肝外胆管。不要过分牵拉使Calot三角结构变形，应松紧结合，仔细辨认胆囊管。胆囊管确认后，胆囊动脉就比较好辨认，胆囊动脉周围留少许纤维结缔组织使动脉钳闭更为牢固。(5)胆囊管游离长度以能上2～3枚钛夹及留有切断间隙即可，不必强求一个短的胆囊管残端，残留胆囊管长度与所谓“胆囊切除术后综合征”间并无直接关系［3］。也不必过分解剖肝外胆管。只要确认胆囊管残段和胆总管内无残留结石即可。(6)胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，胆囊积液，张力大，可先行穿刺减压以便挟持，感染性胆汁可吸尽。减压以后，胆囊内压力减小，也利于嵌顿结石松动，使解剖结构易于辨认。
3.2 分段电凝止血
对切割可能含有血管的组织，要先在近段电凝一处或两处，类似于结扎或双重结扎，在远端再切断。估计电凝不能止血的，先用钛夹夹闭，再切断。这样止血彻底，始终保持手术野干净，解剖结构清楚，处理起来才会充满自信。本组病例中有1例因为创面渗血经处理不止，手术野不清而转开腹手术。
3.3 冲洗棒的应用
5mm冲洗棒利用其钝头钝性剥离来寻找组织层次和减少损伤；利用其管口锐性搔刮去除脂肪组织达到近似“骨骼化”；利用冲洗吸引去除组织碎屑、炎性渗出及渗血，清洁手术野。充分发挥冲洗棒的功能，这在逆行分离时很重要。本组病例均采用此分离方法，解剖复杂的病例尤其适用。这种分离方法需要反复练习揣摩，熟练掌握。
3.4 配合熟练，精诚团结的手术团队
这个团队包括手术医生、麻醉师和洗手巡回护士等。好的助手要主动帮助主刀医师，而不是从属于主刀医师，除辅助外，手术过程中还要经常提醒主刀医师，保证手术顺利完成。
总之，采用腹腔镜下逆行胆囊切除术的病例手术难度相对较大，术者要有充分的思想准备，遇到困难要保持良好的心态，如果没有足够的把握，应及时中转开腹。适时中转有利于减少和避免并发症的发生。无论顺逆，适合该患者病变情况，能顺利完成手术就是最好的方法。该用逆行胆囊切除术而机械采用顺行法，反而可能损伤胆管、血管及邻近脏器，带来不可纠正的错误。腹腔镜下逆行胆囊切除术可以有效地预防胆管损伤，但绝不是万能，有时还需术者灵活机动，顺逆结合才能成功。
【参考文献】
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，2-3.
2 Frank Hinman Jr(美)著；李龙承，张旭(译).泌尿外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1996，14.
3 王玉明，张笃，韩明福，等.几种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术.肝胆胰外科杂志，2000，4(12)：202.
作者单位： 635000 四川达县，达县中医院肝胆外科
(编辑：新 竹)