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【摘要】
目的 对气压弹道碎石术的应用领域及疗效进行总结。
方法 本组共189例，其中输尿管结石122例，膀胱结石32例，尿道结石21例，复杂的肾盂铸型结石14例，采用输尿管镜及气压弹道碎石术治疗。
结果 输尿管结石一次治愈率80.33％。尿道治愈率100％。32例膀胱结石一次治愈率100％。肾盂铸型结石全部取出。
结论 气压弹道碎石术治疗泌尿系结石，具有损伤少、痛苦小等特点。对后尿道结石及在开放手术中难以取出的铸型结石进行碎石，可以取得相当满意的效果。
【关键词】 气压弹道碎石术；结石；泌尿系统；治疗
2001年1月～2004年8月，应用输尿管镜及气压弹道碎石机对189例泌尿系结石的患者进行碎石治疗，取得了满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组189例，男107例，女82例；年龄17～62岁，平均39.6岁；输尿管结石122例，左侧63例，右侧51例，双侧8例，最大的结石为12mm×16mm，平均为6.2mm×13.9mm。结石输尿管停留时间6天～2.5年，平均3个月。其中37例先行ESWL治疗失败。膀胱结石32例，平均大小为23.1mm×35.7mm，最大为54mm×69mm；尿道结石21例，平均大小为6.7mm×14.6mm；复杂肾盂铸型结石14例，结石最大为46mm×65mm。所有患者均经过B超、KUB或IVU、CT检查确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 输尿管结石 患者采取截石位，硬膜外麻醉。经尿道向患者输尿管插入WOLF 8.9～11.5F输尿管镜，见到结石后从输尿管镜工作道插入0.8～1.0mm已连接好空气压缩泵的碎石探杆，对准结石后，启动气压泵（1.7～2.5个大气压），以单个或连续脉冲方式将结石击碎至3mm以下，稍大的可用鳄鱼嘴钳取出。术后常规放置双J管，引流15天～1个月。复查B超或腹部平片，直径＞5mm的残留结石可行ESWL治疗或再次气压弹道碎石治疗。
1.2.2 尿道及膀胱结石 采用骶管麻醉。将输尿管镜插入尿道或经尿道插入膀胱，用2mm碎石探杆，单击或连击打碎结石。直径5～10mm的膀胱残余结石用膀胱碎石钳粉碎。结石可自行排出，也可用爱立克冲洗器将其冲出。视尿道损伤情况留置导尿管。
1.2.3 复杂的肾盂铸型结石 行常规肾盂肾窦部切开取石术，切开肾盂肾窦后，显露肾盂内结石，用2mm×150mm碎石探杆，先将术野内的肾盂内结石击碎取出，再逐一粉碎嵌顿在肾盏颈的结石，将输尿管镜分别插入有结石的肾盏内，击碎结石后用水冲出，可免盏颈撕裂，造成难以控制的出血。术后常规放置造瘘管和双J管。以利于今后残余结石的治疗。
2 结果
本组189例，输尿管结石122例中，98例成功碎石，残石3个月内排出。一次治愈率80.33%。4例因输尿管狭窄扭曲输尿管镜不能通过，改行开放手术；3例输尿管穿孔，1例改行开放手术，另2例留置双J管1个月；17例残石被冲入肾盂内，只有5例因残石较大改行ESWL术或再次气压弹道碎石。21例尿道结石均成功碎石，1周内结石排尽。32例膀胱结石，29例一次碎石成功，只有3例因结石较大，分2次碎石，间隔2周。14例复杂的肾盂铸型结石全部成功取出，偶遇少量残留结石术后自行排出或通过肾造瘘管通道用输尿管镜将其取出。
3 讨论
气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内的新技术［1］，其原理是将压缩气体产生的能量，驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击，将结石击碎，因其碎石效率高，很少产生热能，故对黏膜的损伤轻。近年来，气压弹道碎石不仅用于输尿管结石的治疗，也有用于治疗肾结石、膀胱结石、尿道结石等泌尿系结石的报道［2，3］。本组对122例输尿管结石，32例膀胱结石，21例尿道结石，14例复杂的肾盂铸型结石的治疗均获得满意效果。
输尿管结石，除结石较小，停留时间较短，估计能自行排出者外，均适用于输尿管镜气压弹道碎石术。尤其是输尿管中下段结石，停留时间较长与管壁粘连的结石及ESWL术失败或术后形成石街者。碎石时碎石探杆应尽量从结石边缘开始击石，将结石逐渐粉碎成可以排出的小结石。碎石时要注意进水的压力不易过大，对于较松动的结石可用鳄鱼嘴钳夹住结石下拉，被卡住时再碎石，可防止结石被水冲入或探杆顶入肾盂。如果发现结石下端息肉，碎石后可用异物钳将息肉钳夹去除，息肉出血冲洗后可自行停止。较大的息肉也可电灼切除。 本组3例输尿管穿孔，2例系因为防止结石进入肾盂，过于强调将结石顶在管壁上击碎，结果造成管壁穿孔，1例在用鳄鱼嘴钳取石时，将管壁戳穿。清晰的视野、良好的麻醉及术者熟练的操作是保证成功的前提。Harald等［4］总结150例气压弹道碎石术，78%放置双J管。笔者认为置入输尿管镜及气压弹道碎石会使输尿管黏膜水肿，加之结石下端往往存在狭窄，易造成尿液引流不畅继发感染，还是常规放置为好，本组术后均放置双J管，未出现术后异常发热。
对于复杂肾盂铸型结石，在手术过程中往往因为结石嵌顿在多个肾盂内，完整地取出结石非常困难，容易拉伤肾盂颈而造成出血，或拉断输尿管。术中采用输尿管镜配合气压弹道碎石直接将肾盂肾盏内的结石击碎后排出，避免了术中的困难。笔者体会：(1)术中应将肾盂内结石，尤其是将嵌顿在每个盂颈部分的结石粉碎，一方面有利于输尿管镜插入肾盂碎石，另一方面利于结石的排出；(2)阻断输尿管上段，防止残石被冲入输尿管；(3)放置好双J管和肾造瘘管。有残留结石者术后10～14天，通过肾造瘘管通道用输尿管镜将其取出。膀胱及尿道内结石采用局麻即可，碎石时应选用较大气压（2kPa）和较粗探杆（直径2mm），以提高碎石效率。但膀胱结石直径＞2.5 cm时，碎石较为困难且费时。尿道内碎石要确认结石和探杆之间没有尿道黏膜时，再开始碎石。
气压弹道碎石术治疗泌尿系结石具有损伤少、痛苦小等优点。对于膀胱、后尿道结石及在开放手术中难以取出的铸型结石，适时灵活的运用，可以取得相当满意的效果。
【参考文献】
1 Kostakopoulos A,Stavropoulos N J,Picramenos D,et al.The Swiss lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int,1995,55:19-20.
2 邓钊云，姜新，姜应波.气压弹道碎石术治疗尿道膀胱结石.临床泌尿外科杂志，2002，5：239.
3 刘运初，刘修恒，倪梁朝，等.经肾盂切口气压弹道碎石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，2002，9：561.
4 Harald S,Gerald H,Marco P,et al.The Swiss lithoclast:a new device for endoscopic stone disintegration.J Urol,1993,149:15-18.
作者单位： 450007 河南郑州，郑州市中心医院泌尿外科
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