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我科自1994年6月～2004年12月共收治三叉神经痛患者412例，其中原发性三叉神经痛399例，继发性三叉神经痛13例，经麦克氏囊内注射甘油治疗三叉神经痛399例，其中对效果不佳者中的8例改行显微血管减压术，继发性三叉神经痛行胆脂瘤切除术13例，通过综合治疗明显提高了疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男212例，女200例，年龄25～93岁，平均59岁，病程0.5～20年，平均5年，原发性三叉神经痛399例，其中2例为带状疱疹后三叉神经痛，继发性三叉神经痛13例，其中桥小脑角胆脂瘤12例，三叉神经鞘瘤1例，原发性三叉神经痛399例中，用穿刺失败及复发者中有8例改行显微血管减压术，年龄选择在40～60岁之间，继发性三叉神经痛均行肿瘤切除术。疼痛部位分布：单纯第1支痛25例，占6.1%，单纯第2支痛86例，占20.9%，单纯第3支痛40例，占9.7%，第Ⅱ、Ⅲ支痛146例占35.4%，第Ⅰ、Ⅱ痛69例，占16.7%，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支全痛46例，占11.2%。既往治疗情况：本组412例中，246例采用过针灸、局部封闭治疗，10例曾采用过周围支酒精封闭，6例曾行射频抽凝治疗，2例曾行血管减压术。术前均有头颅CT检查，部分患者行磁共振检查。
1.2 方法
(1)全组原发性三叉神经痛均采用Haltel前入路穿刺法，仰卧位穿刺成功后改坐位注射无菌纯甘油0.3～0.55ml，取坐位保持头低位15°～16°1h，穿刺成功的标志是：①有脑脊液滴出，也有少部分患者无脑脊液滴出，凭术者经验体会针头已进入麦克氏囊内；②奴夫卡因或利多卡因0.2ml试验证实同侧面部及舌前2/3痛觉减退消失。甘油注射剂量依患者的年龄及疼痛范围而不同，单纯第Ⅰ支痛注射0.3ml,单纯第Ⅱ～Ⅲ支痛0.4ml，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支均痛者给0.5ml，65岁以上患者增加0.05ml，35岁以下患者尤其女性患者应减少0.05ml。
(2)对原发性三叉神经痛经穿刺失败或治疗效果不佳，复发的患者年龄在60岁以下者改行显微血管减压术，全麻下头架固定，头部下垂15°向健侧旋转10°，耳后发际内0.5cm，竖切口长约4～6cm，缓慢释放脑脊液，探查桥小脑角，确认责任血管，避免接触神经，将责任血管在脑干侧隔开。
(3)继发性三叉神经痛13例中，桥小脑角胆脂瘤12例，三叉神经痛鞘瘤1例，均行手术切除，均经枕后入路，行肿瘤切除，三叉神经根减压，撕开切除肿瘤包膜时勿牵拉损伤神经。
2 结果
2.1 治疗结果 所有原发性三叉神经痛经麦克氏囊内注射甘油治疗近期治愈367例，达94.1%，穿刺失败8例，占0.2%，无效15例(带状疱疹后三叉神经痛2例)，复发40例，占10%，微血管减压术后疼痛消失6例，疼痛减轻2例，无效1例。13例继发性三叉神经痛术后疼痛均消失。
2.2 并发症 经皮穿刺麦克氏囊注射甘油法中356例(占89.2%)术后出现患侧面部轻微麻木，对进食水无明显影响。36例患者同侧面部及舌前2/3较重的麻木，影响咀嚼进食，半年后麻木减轻，2例因近期重复注射甘油出现角膜反射迟钝。1例出现同侧面部较重的麻痛感，1年后减轻，颅内感染1例，经腰穿抗感染治疗1周后痊愈。显微血管减压术8例中无并发症发生，继发性三叉神经痛12例，肿瘤切除术后无严重并发症发生。
3 讨论
经皮穿刺麦克氏囊内注射甘油三叉神经感觉根毁损术，是目前公认的最有效方法之一［1］，其优点很多，属非创伤性，局麻后实施，方法简便，安全易行，更适合老年体弱者。易于推广应用，患者花费少，很容易被患者所接受。此方法虽属三叉神经感觉根毁损手术，但只要掌握甘油用量，其远期疗效令人满意，而且无严重并发症发生。本组399例原发性三叉神经痛患者远期疗效治愈率达91.3%，复发30例，占7.5%，术后仅有1例面部皮肤麻木烧灼痛，3例有较重的面部感觉障碍，其余仅有轻微的面部皮肤麻木，不影响生活。且有选择性治疗作用，比射频热凝术安全，复发率低［2］。微血管减压术复发率高，不适于老年患者，应用受到一定限制［3］。
3.1 提高治愈率的关键两点
3.1.1 熟练的穿刺技术和可反复穿刺
针灸是否位于麦克氏囊内是治疗成功的关键之一，穿刺针位于麦克氏囊内的重要标志是有脑脊液滴出。还需应用1%利多卡因0.2ml注入麦克氏囊内，如出现同侧面麻木，说明针尖位于麦克氏囊内，再注入甘油，尽管这样还有小部分病人术后观察无疗效；既疼痛且面部麻木消失，说明穿刺针尖未完全位于麦克氏囊内1周后可再次穿刺治疗，有3例患者第3次穿刺成功，如果穿刺失败，或治疗成功可改行微血管减压术。
3.1.2 严格掌握甘油用量
甘油用量的大小，直接影响疗效和面部感觉障碍的程度，我们治疗中注意到以下几点：(1)甘油用量小，止痛不完全，虽无面部感觉障碍，但易复发。(2)面部感觉障碍重的患者均是中青年人，尤其年轻女性患者。(3)利多卡因试验时，注射0.2ml如出现明显的面部麻木，说明三叉神经节对药物的敏感性高，注射甘油量宜偏小，而有的患者注射利多卡因0.4ml才出现面部麻木，则甘油量应偏大些。(4)老年人尤其70岁以上老人对甘油的敏感性降低，而年轻人对甘油的敏感性高，适当的甘油用量既能获得满意的止痛疗效，又无严重的面部感觉障碍。
3.2 显微血管减压术的实施
对于穿刺失败，复发的患者，选择好适应证行显微血管减压术，也是提高治愈率重要措施之一，本组中有8例改行显微血管减压术，适应证为年龄在62岁以下，经穿刺失败或经甘油注射治疗后复发及无效的患者。术中注意的要点是：(1)塞入Teflom棉片时，使之不与神经根接触，填塞在脑干和血管之间，使责任血管离开神经根。(2)Teflom棉片切勿塞入过多，以免对神经根产生新压迫。(3)Teflom棉片填塞后要确保其固定，以防脱出。(4)经探查无血管压迫，应仔细分离松解三叉神经干增厚的蛛网膜。本组疗效满意，近期有7例治愈，1例好转。
3.3 小结 经皮穿刺麦克氏囊内注射甘油治疗三叉神经痛，其方法简便，无需开颅，所需费用少，易被患者尤其老年患者接受。而微血管减压术不影响面部感觉，但因费用高需开颅，患者不易接受。经皮穿刺甘油注射因穿刺失败或复发后再次注射效果不理想，可改行微血管减压术，提高了治愈率，使治愈率提高到97.4%。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，126.
2 Taha JM，Tew Jr.Comarisio of surgical treatment for trigemind necrralgia:renaluation of radiofregency zhizotomy.Neurosurgery,1996,38:865-867.
3 Merdoza NL,Lingwoth RO.Trigetmial treated by microvasscular decompression:along term follow up study.J Neurosurgery,1995,9:13-17.
作者单位： 067000 河北承德，解放军第266医院神经外科
(编辑：苜 紫)