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回顾分析1983年以来临床诊治胆囊癌22例的病例资料 ,现就其诊治及预后报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共22例，男9例，女13例；最小年龄37岁，最大87岁，平均63.5岁；患者大部分有右上腹部隐痛或胀痛，其中发作性胆绞痛8例（8／22），伴发热、纳差、消瘦5例（5／22），黄疸13例（13／22），腹部肿块8例（8／22）。B超提示胆结石8例（8／22），胆囊肿块12例（12／22），胆囊息肉样变2例（2／22）。15例接受CT扫描提示胆囊肿瘤12例（12／22）、胆囊结石3例(3/22)。术前诊断胆囊结石19 例,胆囊腺瘤样息肉2例,肝外胆管结石1 例（伴急性胆囊炎4 例）。平均病史8.5年（最长31年）。
1.2 治疗方法
本组除1例家属和患者拒绝手术（未做统计）外，余下21例给予胆囊切除术12例(其中2例淋巴结清扫加左肝楔形切除)，取活检、姑息性手术4例，取活检、单纯短路手术5例。
1.3 病理结果 胆囊腺癌12例，鳞状细胞癌4例，未分化癌5例；按Nevin分期：肿瘤位于黏膜层为Ⅰ期者4例，侵犯黏膜及肌层为Ⅱ期者3例，侵犯黏膜、肌层和浆膜层为Ⅲ期者4例，侵犯全层伴有淋巴结转移为Ⅳ期者4例，有邻近器官浸润为Ⅴ期者6例。
1.4 预后 术后3年追踪存活6例（6／21），未满1年死亡3例，1～2年死亡4例，3～6个月死亡8例。
2 讨论
2.1 诊断延误原因 (1)B超检查简单、方便、准确和价格低廉,尤其适用于胆道良性疾病的诊断,对胆囊占位常由于图像模糊而难下结论;(2)中青年医师诊断思路狭窄，没有详细地追问病史和认真查体,遗漏了很重要的诊断依据,只满足于胆囊结石和息肉的客观资料，没认识到结石性胆囊炎长期反复发作；(3)B超/CT示胆囊充满结石,壁厚,表面不规则或轮廓不清,形态失常不能正确分析;(4) 对平诊胆囊息肉直径>10mm缺乏追踪资料分析;(5)结石性胆囊炎急性发作经治疗后效果不佳未做审视;(6)术中对癌瘤认识不够，典型的癌肿表现在胆囊壁明显增厚、不规则、质地坚硬或有肝门淋巴结增大或向肝面浸润及肝脏转移,有许多癌肿并不具备这些征象,尤其是Nevin Ⅱ 期以下者极易漏诊,因胆囊癌并发急性胆囊炎时,主要是急性炎症表现,掩盖了癌肿的征象［1～3］。
2.2 对策 胆囊癌的治疗选择手术是多位学者公认，而手术方式根据Nevin分期，如Ⅰ期选择单纯胆囊切除术亦是同道们的共识。本组10例胆囊切除；Ⅱ～Ⅲ期病例是否选择根治性的手术尚无定论，本组2例施行胆囊切除、周围淋巴结清扫；余下Ⅳ～Ⅴ期分别予以进行确立诊断仅做相应的处理。但日本学者积极主张扩大范围做肝部分切除2～3cm、肝门部、胰头后、肝动脉行走部位区域、主动脉及肝外胆管周围淋巴结清扫；国外学者亦支持这一观点［4］。而很多学者认为胆囊癌很难根治，即使手术能切除扩大手术的范围并不能提高术后生存率。文献［5］报道3038例胆囊癌分析结果表明，胆囊癌的预后与病理分期、分级及有无转移密切相关；本组资料与此相仿。因此，我们认为除了病变侵犯胆囊壁层深度外，还要根据病变与周围组织器官的关系。文献认为［6］晚期胆囊癌目前手术治疗的效果不够满意。国外有学者对724例胆囊癌选用了不同的手术方式，各组术后生存率均差异无显著性，并指出晚期胆囊癌患者无需根治或90％的胆囊癌病例死亡于术后1年，5年生存率低于5％［7］，本组资料与此类同。
术前对疑有高危因素者,应详细询问病史或做B超检查、增强CT 或MRI ,力求在术前做出相关诊断。术中对可疑患者应取活检快速病检,对切下胆囊仔细检查。如确诊为胆囊癌,可按Nevin分期进行处理。Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期者,清除胆囊床及肝门处疏松组织即可;Ⅲ期以上即应酌情行根治或扩大根治术。术中未明确诊断的胆囊癌患者,也应按Nevin 分期处理,其原则和方式相同。原发性胆囊癌是否适用LC的观点由于本组资料甚少，具备条件可以赏识。但Suzuki等［4］报道LC 3566例,术后病理诊断胆囊癌30例,未行二次手术,5年存活率与OC差异无显著性。
【参考文献】
1 彭淑牖,牟一平,曹利平.胆囊癌外科治疗的现状与展望.中华肝胆外科杂志,2001,7(2):67.
2 何晓东,赵玉沛,高鹏，等.原发性胆囊癌诊治体会.中华肝胆外科杂志,2001,7(2):70.
3 胡其春，孙华.胆囊癌临床诊治中的教训.中华肝胆外科杂志，2003，9（10）：621.
4 Suzuki k,Kimura T，Ogawa H.Laparoscopic cholecystectomyhazardous for gallbladder cancer.Surgery,1998，123-311.
5 黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科技出版社,1997，495-497.
6 林国和，费学明，杨振熙.胆囊癌的早期诊治与治疗（附32例报告）.肝胆胰外科杂志，1996，8：63.
7 Vij U，Baskaran V.Value of serum CEA and AFP in the diagnosis and prognosis of carcinoma gallbladder.Trop Gastroenterol，2001，22（4）:227-229.
作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市第二人民医院外一科
(编辑：乔 晓)