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近年来，国内外学者在对肝外伤特别是严重肝外伤处理方法的不断探索中积累了许多成功的经验，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进已使Ⅲ、Ⅳ级肝损伤的死亡率降至10%以下［1］，1994年6月～2005年5月我院共收治肝外伤患者316例，死亡37例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年6月～2005年5月，共收治肝外伤患者316例，男227例，女89例；年龄8～64岁。车祸伤296例，高处坠落伤8例，刀刺伤3例，其他9例。死亡39例。术中死亡8例。死亡病例均有复合伤，伴有严重脑外伤11例，合并胰、肾、后腹膜、十二指肠损伤17例，严重胸外伤23例，胃肠破裂3例，脾破裂9例。
1.2 治疗及结果 37例死亡病例均为AAST分级［2］Ⅲ～Ⅳ级，均有不同程度的血容量不足及失血性休克。8例术中死亡病例均为严重复合伤，且为粉碎性肝破裂。18例术后因严重胸外伤等复合伤引起呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱而死亡。7例术中肝肾功能衰竭。2例术后胆漏并肝脓肿形成，中毒性休克死亡。1例术后因二重感染而死亡，1例术后因DIC而死亡。29例行清创性肝切除，其中Ⅲ级2级，Ⅳ级19例，8例Ⅴ级以上。3例行肝周填塞止血。
2 讨论
肝外伤的治疗原则是彻底清创，确切止血，通畅引流。对于深度超过3cm肝破裂，单纯修补很难保证彻底止血。故常采取不规则清创性肝切除。对于严重的粉碎性肝破裂，术中控制出血是关键。本组8例术中死亡病例，均为粉碎性肝破裂，且均有复合伤。术中失血均在3000ml以上。5例第3肝门处出血，术中未能及时控制出血而死亡。故决定严重肝外伤患者存亡的最关键性因素是能否迅速控制出血。笔者体会对于严重肝外伤患者，尤其粉碎性肝破裂患者，最重要的是立即采取简单有效的措施控制出血。应采用：(1)直接压迫肝损伤部位；(2)立即阻断入肝血流；(3)充分暴露手术视野，必要时可采用胸腹联合切口处理肝损伤。肝外伤手术中采用Pringli手法阻断入肝血流来控制肝实质出血，临床上多以20min为常温下持续肝脏血流阻断安全时限的限制。在严重肝外伤时，往往损伤部位较难处理，阻断时限有必要适当延长，但必须考虑肝脏对缺血的耐受性受原创伤和失血性休克状态下所经历的缺血缺氧的影响。故我们认为仍需严格控制阻断安全时限。本组术后7例肝肾衰竭死亡病例，术中阻断时间均有延长。认为除休克及肝组织切除损伤外，与阻断时间延长加重损害有关。严重肝损伤病例往往伴有多脏器损伤。本组病例以合并胸外伤较多，应高度重视胸外伤的处理。虽手术成功，但合并伤足以使患者死亡。肝周填塞压迫止血作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一，但需注意其有效性，即止血必须有效、确切。该组3例行纱布压迫止血，1例因术后DIC而死亡，另2例术后均因压迫止血未确切，术后仍有出血而再次行手术清创性肝切除，术后死于肝肾衰竭。总之，治疗严重肝外伤应早期诊断，尽早手术。手术以简单，控制出血确切，不规则清创性肝切除为宜。应重视复合伤的治疗，注意治疗的每一环节，随着创伤修复材料及微创外科处理技术的不断发展，相信肝外伤死亡率将有所下降。
【参考文献】
1 董家鸿.肝外伤治疗的现状.中华创伤杂志，2000，16(2):71-72.
2 Feliciano DV.Hepatic trauma revisited.Curr Prob Surg，1989，26:475-748.
作者单位： 322200 浙江浦江，浦江县人民医院肝胆外科
(编辑：新 竹)