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我院自1995年10月～2004年9月共收治并发糖尿病的老年性胆囊炎胆石症共56例,进行手术治疗54例。本文分析其围手术期的处理，并对手术时机、手术方式进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共54例，男21例，女33例；年龄62～89岁，平均72.4岁；病程1～35年，平均6.7年。急性胆囊炎胆石症23例，胆囊炎急性发作28例，并发急性化脓性胆管炎3例。
1.2 临床表现 主要为右上腹或剑突下疼痛，腹胀或伴有腰背部不适、嗳气、饱胀、呃逆、腹泻及并发糖尿病症状。有糖尿病病史42例，术前发现10例，术后发现2例。
1.3 手术 急诊手术18例，择期手术36例。术式：单纯胆囊切除术35例，胆囊造口术3例，胆囊部分切除术2例，胆囊切除胆总管探查术13例，胆囊部分切除胆总管探查术1例。
1.4 结果 治愈50例，好转3例，死亡1例。术后出现切口感染2例，肺部感染12例，电解质紊乱5例，胆漏1例。
2 讨论
糖尿病是外科老年手术患者中较为常见的合并症，老年糖尿病患者50%以上需要一次手术［1］，其手术危险性明显增加。在围手术期中易继发电解质紊乱、酸中毒和昏迷，易引起严重的心血管肾脏并发症，术中血压不易控制，易引起低血压和休克，易发生感染、术后切口愈合差等。围手术期的正确处理以及手术方式的选择对患者手术的进行和术后的恢复十分重要。
2.1 围手术期的处理 老年患者由于肾血管硬化，肾糖阈值升高，尿糖可为阴性，部分患者空腹血糖正常，存在隐性糖尿病的可能。因此，对可疑患者应反复多次测血糖、尿糖，葡萄糖耐量试验和餐后2h血糖测定检查。围手术期的血糖应控制在7.3mmol/L左右，尿糖在（ ）范围，其血糖宁可偏高于正常值，因为围手术的低血糖危险性比高血糖更大［2］。术前首先采用口服降糖药，控制血糖，若仍不能控制血糖；术中则边手术边进行血糖监测，根据血糖水平使用胰岛素并及时调整。术后由于手术可导致机体的应激反应，出现高血糖素生长素升高，造成高血糖、高代谢。故在术后禁食期间用5%的葡萄糖液，并给予5g葡萄糖用胰岛素1u控制血糖，并及时监测血糖，及时调整。此外，还应注意抗生素的应用，以预防控制感染；注意防止及时治疗、电解质紊乱和酸碱失衡；注意预防监测心血管、肾脏并发症的发生。
2.2 手术时期的选择 对于慢性胆囊炎无急性发作，无其他并发症者待血糖控制后手术治疗。对于急性胆囊炎胆石症或慢性胆囊炎胆石症急性发作者应分情况予以急诊手术或择期手术。由于老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，合并症多，以及手术耐受性较低等临床特点，我们认为对老年急性胆囊炎行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。我们的体会是：年龄并不是确定是否手术的决定因素；只要充分做好术前准备，术中、术后加强监护，对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的；我们主张对于胆囊肿大、B超检查提示胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有黄疸、发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在术前准备后立即手术；对于经抗感染、解痉治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升者，复查B超查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者，也应及时手术；对于无明显急诊手术指征的仍主张保守治疗，待以后再行择期手术。
2.3 手术方式的选择 单纯胆囊切除术适合于慢性胆囊炎无急性发作的患者和急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作的患者，胆囊解剖仍清楚。对于手术耐受性差，合并有心、肺、肾并发症的宜行胆囊造口术；对于无法造口，局部解剖又不清楚的，不能行单纯切除术，宜行部分切除术。胆总管探查
胆囊切除术先例有胆总管探查指征的手术。
【参考文献】
1 黎介寿.手术学全集·普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996，670-679.
2 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001，226.
作者单位： 321300 浙江，永康红十字会医院
(编辑：唐 城)