应用三通管、尿激酶微创治疗慢性硬膜下血肿

　　临床上慢性硬膜下血肿(CSDH)较为常见，尤其是基层医院里农村老年患者更为多见，我科2002年8月～2005年4月采用克氏针钻孔置入连接三通输液针塑管的方法冲洗引流治疗CSDH 30例，取得了良好疗效，现总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组患者30例，男25例，女5例；年龄45～83岁，平均64.3岁；其中有明确外伤史者25例，病史不详5例；病程3周～3个月，平均40天。临床表现头痛25例，头痛伴呕吐3例，头痛、偏瘫22例，嗜睡、表情淡漠、精神异常5例，昏迷2例，全组患者均经头颅CT检查确诊，左侧CSDH 18例，右侧CSDH 9例，双侧CSDH 3例。血肿量60～150ml。

　　1.2  手术方法 

　　取仰卧位，根据CT结果选取血肿最多层面最前端血肿厚度＞2cm为穿刺点，常规消毒、铺单、局麻后，不切头皮直接以手摇钻头细克氏针(直径3.0mm)于标定点处钻透颅骨有落空感后，小心进入硬膜下血肿腔，拔针陈旧血外涌后立即以手指封堵钻孔，以防止气体进入或因血肿涌出过多给置管带来不便，迅速将带导芯及侧孔的输液针塑管沿骨孔探入硬膜下血肿腔，边拔除导芯边将输液针塑管小心推入血肿腔内，塑管尾端接三通管，将0.9%氯化钠液500ml悬吊于输液架上，吊瓶高度为20cm，接近脑压，将输液管连好三通管使整个装置保持密闭。让血肿自然流出至缓慢时，调节三通管使盐水进入血肿腔冲洗，待盐水点滴减慢或停止时关闭盐水通路，开放三通管让血肿及冲洗液自然流出，如此反复多次，并逐渐外拔引流管，变换其在血肿腔的位置，以便冲洗充分，待冲洗液近澄清后再次将塑管放置血肿腔底部，重新冲洗1次，以保证冲洗彻底，最终将引流管置于血肿腔内5cm左右，不必缝合头皮刺入口，包扎后用胶带外固定即可，为便于引流可再次开放盐水通路，保留冲洗液接引流袋引流(若双侧CSDH则双侧置管引流)。引流24h后，复查头颅CT，若血肿引流满意均可拔管，若出现堵管或者复查CT示仍有血肿块残留致引流不畅，则给予尿激酶4万u+NS 20ml由三通管注入溶解血肿腔内纤维物质及纤维蛋白降解产物，夹管4h后开放引流1～2天。拔管后均缝合头皮钻孔一针，防止气体进入颅内。

　　1.3  结果 

　　全组患者随访3～6个月，29例均治愈，无颅内积气及再出血，1例因再次头部外伤复发，再次采用相同方法治愈。

　　2  讨论

　　CSDH上血肿多见于老年患者，其发生与凝血功能障碍、脑萎缩、脑组织在颅腔内移动较大，容易撕裂脑表面的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒有关。其次，由原慢性硬膜下积液转变为硬膜下血肿。目前，对CSDH治疗公认为手术治疗，术式包括骨瓣开颅、钻孔引流、应用内镜技术等，临床上最常用的仍为钻孔引流，但该法存在术后颅内积气，张力性气颅，创伤亦相对较大等缺陷，笔者采用三通管、尿激酶、微创治疗CSDH，避免了气颅的发生及堵管和血肿残留。本方法优点如下：(1)不切口，微创，局麻安全，操作方便。(2)系统密闭，感染机会小，患者无痛苦。(3)杜绝了气颅的发生。(4)疗效肯定。注意事项：(1)保持三通系统各连接部位在操作过程中不能脱落，否则将有可能导致气体由脱落接头处进入颅内。(2)克氏针必须先垂直骨面钻孔，待克氏针在骨板内稳定后调整克氏针方向使之与血肿长轴方向一致后钻透骨孔，此可确保置管顺利，并可避免因垂直置管损伤脑表面引起出血。(3)接三通管后尽可能不抽吸血肿，以免发生再出血，或因抽吸血肿使颅压变化过快给患者带来不适和其他意外。

　　(编辑：子  涵)

　　作者单位： 463200 河南确山，确山县人民医院神经外科