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【摘要】 目的 探讨全结肠切除后三环型回肠贮袋肛管吻合加选择性截流术的价值和疗效。方法 对10余年来20例全结直肠切除的患者应用三环型回肠贮袋加选择性截流术进行分析总结。结果 该手术方法新颖，操作简单，并发症少，发生率为15%(3/20)，由于存在一段逆蠕动肠管和多个环形肠管以及2cm左右的直肠移行带黏膜，故其术后控便功能好，至6个月时都能控制干便，其中正常控制的为80%(16/20)，控制欠佳的为20%(4/20)，无大便失禁；而稀便控制能力较差，至1年时仍有5%(1/20)的患者稀便失禁，无一例需插管排空，平均排便频率低于东方人群同类手术者。结论 全结肠切除后三环型回肠贮袋肛管吻合加选择性截流术是一种简单、安全、并发症少、术后控便功能好的理想术式。
【关键词】 家族性腺瘤性息肉病；溃疡性结肠炎；回肠贮袋；全结肠切除
The prognosis of three-ring ileo-pouch with selected blocking in total colectomy and ileo-anal anastomosis
JIANG Bin,ZHANG Jian-xin,TANG Yan-hui.
Department of General Surgery,The Traditional Chinese Medical Hospital of Qidong City,Jiangsu 226200,China
【Abstract】 Objective To evaluate the application value and prognosis of three-ring ileo-pouch anal anastomosis with selected blocking after total colectomy.Methods 20 colectomic patients who were undergone three-ring ileo-pouch anal anastomosis with selected blocking were analyzed retrospectively.Results Operation with this new method was easy to operate with few complications.The morbidity of complication was 15%(3/20).As there were a section of reversed peristaltic intestine,several intestinal ring and a transitary rectum mucous membrane of 2cm,the control of defecation was well.The percent of the normal continence was 80%(16/20),the continence is not good enough for 20% (4/20)patient,and no one has fecal incontinence for dry stool after 6 months.There was 5%(1/20) patient with incontinence for loose stool.No patient defecate with intubating.The mean frequence of defecation was lower than those oriental who have congener operations.Conclusion This study shows that ileo-anal anastomosis with three-ring ileo-pouch and selected blocking after total colectomy is an easy,safe,ideal procedure,and has fewer complications and good control over defecation
【Key words】 qamilial adenomatous polyposi;ulcerative colilis;LLeo-pouch;total colectomy
家族性腺瘤NTG 息肉病(familial adenomatous polyposi，FAP)和严重的溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)常须全结肠切除。传统的治疗方法是全结肠切除后行永久性回肠人工肛门术，严重影响了患者的生活质量。20年纪80年代相继出现了多种回肠贮袋与肛门或肛管吻合术，取得了一定的疗效，但也存在多种弊端。我院自1994年9月～2005年4月在全结肠切除术中采用自行设计的三环型回肠贮袋加选择性截流的方法治疗FAP和UC共20例，本文就其疗效进行如下评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共20例，FAP 15例，男9例，女6例，年龄25～39岁；UC 5例，男3例，女2例，年龄29～49岁。全组病例均行全结肠切除，以吻合器行一期三环型回肠贮袋肛管吻合加选择性截流，其中2例做预防性回肠造口，3个月后手术回纳。
1.2 手术方法
1.2.1 大肠切除 取膀胱截石位，做下腹部正中右绕脐切口。先游离乙状结肠及直肠至盆底肌，因系良性病变，因此在分离直肠尤其是两边侧韧带时尽量靠近直肠，以免损伤盆腔植物神经。分离好直肠后先于腹膜反折下约3～4cm处作直肠第一次闭合，此时，会阴部术者徐徐扩肛至4～6指，以碘伏液冲洗直肠，并将齿状线以上3cm以内的息肉以电切或电灼处理，而腹部手术组继续游离其余大肠，保留回结肠动脉，结扎切断升结肠动静脉、中结肠动静和降结肠动静脉。在会阴部术者经肛门引导下，腹部组于齿状线上约2cm处以闭合器行直肠第二次缝闭后近侧切除，回肠末端切除，移去大肠标本。
1.2.2 三环型回肠贮袋制作及与肛管吻合 将回肠系膜游离至十二指肠下缘处，回肠末端折回至距末端约65～70cm处，并与该处回肠对系膜侧做端侧吻合，于该吻合口远侧约10～12cm处做第二个吻合(侧侧吻合)，形成第一个环，吻合口直径须5cm以上，于第二个吻合口远侧5cm处始做第三个吻合(侧侧吻合)，形成第二个环，将第二个吻合口远侧的顺蠕动肠管用闭合器钳闭或以7号线结扎，而保留逆蠕动肠管通畅。第二、三个吻合口相邻边距控制在5cm左右，不超过7cm。第三个吻合口远侧为第三个环。如此制作成一个三环型贮便袋，同时选择性地阻截第二、三吻合口间的顺蠕动肠管，使肠内只容物只能通过1个5cm长的逆蠕动肠管(见图1)。三环形贮袋的底部与直肠闭合端以吻合器行端侧吻合，在行端侧吻合时，直肠壁戳孔应在直肠闭合线的后侧，以防伤及膀胱或形成直肠阴道瘘。如在充分游离回肠系膜后仍觉张力较大。可切除肠系膜血管的二级分支，保留完整的边缘血管弓。
图1 三环型回肠贮袋加选择性截流 略
1.3 随访本组20例患者均通过电话或门诊复查进行随访，随访内容为手术后排便的功能性改变、并发症及复发情况，其中排便功能情况包括术后2周、1个月、6个月、1年、5年的每24h排便次数、夜间漏便、插管排空、干便和稀便控制能力、气便分辨能力等。
2 结果
本组全部获得随访，随访时间为12个月～5年。
2.1 术后并发症发生情况 无手术死亡。并发症发生率为15%(3/20)，其中1例为直肠阴道瘘，后行回肠造口加瘘口修补，半年后手术还纳；1例为切口感染，换药半个月后二期缝合治愈；1例为术后早期炎性肠梗阻，经保守治疗治愈。
2.2 术后排便功能情况 术后24h平均排便次数随着时间的推移次数渐渐减少，至1年后基本稳定在平均1.8次，术后1个月始粪便渐变干成形。干便时无夜间漏便(除外术后早期2～4周肛门括约肌麻痹期)。术后1～2周内因术前进行清洁灌肠和术后尚未正常饮食以及末端回肠水分吸收功能尚未完全代偿，因此基本上以稀便为主。术后1个月时有45%(9/20)能正常控制干便，而能正常控制稀便的只有10%(2/20)；至6个月时都能控制干便，其中正常控制的为80%(16/20)，控制欠佳的为20%(4/20)，无大便失禁，而稀便控制能力稍差；至1年时能正常控制干便的达90%(18/20)，只有5%(1/20)的患者排稀便时失禁；气便分辨能力(指干便时)于术后6个月时有95%(19/20)完成恢复；无一例需插管排空。见表1。
表1 20例患者三环型贮袋加选择性截流术后排便功能情况 (略)
3 讨论
3.1 术式选择 FAP是由APC基因突变所致的常染色体显性遗传，表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，其外显率为50%，虽FAP癌变占结直肠癌发生率的1%，但其癌变的危险性几乎为百分之百，如不治疗，在40岁左右几乎均癌变［1～4］。因此FAP一经确诊均应及时手术，其手术时机以15～18岁为宜［5］，但因该病隐匿，早期常不易被发现。溃疡性结肠炎是以腹泻、脓血便及腹痛为特征的炎性肠病，治疗以内科方法为主，但如出现肠穿孔、肠道大出血、中毒性巨结肠等重型患者经积极内科治疗后，出现病情恶化、癌变、脓肿或瘘管形成者须手术治疗，手术方法根据患者全身情况和病变范围而定，但必须将病变肠段完全切除，病变范围广泛者须做全结肠切除。上述两种疾病行全结肠切除后消化道重建主要有3种方法：(1)全结肠切除、永久性回肠造口术。以往认为该术式彻底，无直肠病变复发和癌变之虑，但现在认为其既不能治愈FAP，又不能免除定期监测，而且并发症发生率达20%～30%［6］，患者生活质量低，常不易接受，现较少用；(2)结肠切除、回肠直肠吻合术。尽管术后排便功能好，手术操作简单，并发症少，但据报道其术后5、10、15年直肠癌患病率分别为4%、12.8%和24.2%［7］，因此越来越多的患者采取新的术式；(3)结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术，目前常采用的贮袋有J型、S型和W型。既往采用直肠黏膜剥除、经直肠肌鞘内回肠肛管手工吻合术，其操作复杂，并发症较多。吻合器的临床应用，使该手术进入了一个新的阶段，其优点是手术安全、简捷、省时，并发症少。除UC患者因严重的临床症状而需手术外，FAP往往为无症状患者，因此在术式选择上力争满足以下3点：(1)较好的术后排便功能；(2)较小的术后并发症风险；(3)较低的远期复发率。笔者设计的三环型回肠贮袋肛管吻合术加选择性截流在很大程度上满足了这3点要求。
3.2 术式设计的理论依据和技术要求 在做直肠分离后第一次钳闭直肠后行远侧肠腔冲洗并对息肉进行电灼，可保证直肠切缘以下(包括闭合线部分的直肠黏膜)无腺瘤残存。制作的三环型贮袋的第二个环的顺蠕动肠管钳闭而保留逆蠕动肠管通畅，可减慢肠内容物向远侧推进，以增加肠内容物在第一个环中的循环和停留时间，增加水分和营养物质的吸收，因为远端回肠是小肠消化吸收的主要场所。但第二个环的逆蠕动肠管长度不宜
超过7cm，以免发生肠梗阻［8］。第三个环内的肠内容物尚可通过第二个环的逆蠕动肠管回到第一个环内，进一步增加了肠内容物在环形肠管内的循环，加强了贮袋的贮便功能。
3.3 术式的优势评价
3.3.1 手术操作简单 没有其他贮袋手术的大跨度手工吻合，仅需作一个普通的回肠端侧吻合、两个普通的回肠侧侧吻合和一个小肠与直肠的吻合器端侧吻合，不需剥离直肠黏膜，出血少，手术时间短，操作容易，技术易掌握。
3.3.2 手术并发症少 由于回肠贮袋与肛管吻合，保留了2cm左右的直肠，因此其吻合平面比贮袋与肛门吻合高，吻合口张力小，且回肠黏膜是与直肠黏膜而非肛门皮肤吻合，其愈合容易，吻合口瘘发生率明显降低，也避免了分离直肠肌管造成的渗血及术后肌筒脓肿的发生。因此本组并发症发生率较低，为15%(3/20)。
3.3.3 排便功能好 排便功能好应有两种含义，其一为控制得住，其二为排得出。本术式有别于其他术式的最大特点为存在一段逆蠕动肠管及三个环，使肠内容物在贮袋内反复循环，肠内容物内的水分被充分吸收，同时直肠保留了2cm左右移行带黏膜，其黏膜下有许多感觉神经末梢，对排便起着重要调节作用，因此控便功能好是本术式的最大优点。其次，三环型贮袋段肠壁有完整的环形肌，可完成有效的肠蠕动，而J型、S型和W型贮袋系由肠片缝制而成，其不能进行有效的肠蠕动，尤其是后两种有一定的插管排便率，而三环型贮袋无粪便排空障碍之虞。本组患者术后排便功能明显优于东方人群该手术后的排便功能［9］。在术后早期一般需暂服用易蒙停或复方苯乙哌啶等止泻剂，但无需长期服用。
3.4 远期随访 本术式和其他全结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术一样，均残留一段2cm左右直肠黏膜。有直肠黏膜残留，就有腺瘤复发之可能，且发生率较高，据报道高达27.6%［10］，而且再生腺瘤恶变率有报道达10%［11］，因此必须严密随访，终身监视，尤其注意直肠残端“双耳”处残留黏膜，此处较隐蔽，不易发现，好在残留部分距肛缘就4～5cm范围内，检查方便，常能及时发现。而且FAP是全身性疾病，全身病变不可能全部切除，贮袋受到环境影响又可能癌变［12］。因此采用具有简单、安全、并发症少，术后排便功能好等优点的本术式是较为合适的选择。
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作者单位： 226200 江苏启东，启东市中医院肛肠外科
(编辑：苜 紫)