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胸、腹部脏器同时损伤，大多数伤情重，多伴有不同程度的休克。而且因临床表现复杂和缺乏特定表现，容易误诊和漏诊。能否在较短时间内作出较全面而正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗方法，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。胸、腹部复合伤以有无膈肌损伤，将其分为胸腹联合伤和胸腹合并伤［1］。但由于有无膈肌损伤，在术前多较难判断,因此本文将上述两种损伤合并分析。我院自1987～2003年共收治胸腹合并伤105例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组105例，男80例，女25例。年龄12～74岁(平均39岁)。致伤原因有：交通事故52例(495％)，坠落伤19例(18.1％)，刀刺伤21例(20.0％)，殴打伤12例(11.4％)，坍塌挤压伤1例(1.0％)。其中，开放性胸部损伤合并腹腔脏器损伤27例(25.7％)，膈肌损伤18例(17.1%，左侧12例，右侧6例)。伤后就诊时间0.5～ 24h。
1.2 损伤情况 见表1。
表1 胸腹器官损伤情况 (略)
1.3 临床表现 主要临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、休克、腹痛和腹胀。体检发现有紫绀、器官移位、胸部皮下气肿、胸部压迫实验(+)、反常呼吸、胸部叩诊浊音、伤侧呼吸音减低；腹部有腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音(+)等。
1.4 辅助检查 血常规血红蛋白<100g/L 87例，尿常规红细胞(++)以上8例；胸穿70例，阳性率50.0％(35/70)；腹穿105例，阳性率78.1％(82/105)；X线检查84例，阳性率 83.3％(70/84)；腹部B超90例，阳性率85.6％(77/90)；胸、腹部CT 100例，阳性率90.0％(90/100)。
1.5 治疗 手术治疗97例，其中剖胸手术37例，剖腹手术50例，剖胸剖腹同时进行10例。非手术治疗8例，其中肋骨骨折伴气胸合并脾被膜下破裂6例，肋骨骨折合并肾挫裂伤伴腹膜后血肿2例。
2 结果
本组105例，手术治疗97例，其中88例治愈出院，死亡9例。死亡原因为重度出血性休克4例(肾脏破裂伴心包填塞1例，脾脏破裂伴心包填塞1例，左侧膈肌破裂伴胃、胰腺和脾脏破裂1例，肺损伤伴小肠破裂和腹主动脉破裂1例)；心脏和腹部刀刺伤2例；术后多器官功能衰竭3例。非手术患者8例经严密观察治疗治愈出院。本组出现的并发症有脓胸 5例、肺部感染3例、腹腔脓肿3例、切口感染8例，均经治疗治愈。经临床观察胸腹合并伤损伤脏器越多，住院时间越长，并发症的发生率及死亡率越高。
3 讨论
3．1 诊断 本组资料显示胸腹合并伤，伤情复杂，多有休克，因患者兼有胸腹腔脏器损伤的双重临床表现，容易误诊和漏诊。及时全面了解伤情，尽快作出正确诊断是决定救治方案的关键。诊察过程必须一边抢救一边进行，要快速、扼要、选择重点进行，首先要肯定有无手术指征。
胸腹合并伤的临床表现根据胸、腹部脏器损伤情况及有无膈肌破裂而定。胸腹合并伤后胸腔与腹腔的完整性和稳定性遭到破坏，加之大量失血和剧烈的疼痛，导致呼吸和循环功能的严重紊乱。胸部损伤的临床表现有呼吸困难、胸痛、胸闷、紫绀、反常呼吸、休克及胸颈部皮下气肿等。腹部实质性脏器损伤主要表现为内出血和失血性休克。腹部空腔脏器损伤则出现急性腹膜炎的表现和中毒性休克。胸部损伤后有腹部症状及体征时，应考虑胸腹合并伤，并注意可能有膈肌破裂。若胸腔引流液中，有胆汁或胃肠液，即可诊断胸腹联合伤。
胸部开放性损伤诊断并不困难。胸部损伤早期诊断主要依靠物理学检查，视诊时要注意有无反常呼吸，胸廓塌陷；触诊对肋骨骨折的诊断比胸部X线检查及时和准确，并注意有无气管移位；纵隔气肿及颈部皮下气肿常提示食管破裂；胸部叩诊呈鼓音示有积气，实音示有积血；胸部损伤患者出现Beck三联征：(1)静脉压升高；(2)心搏微弱，心音遥远而轻微；(3)动脉压降低时，应怀疑急性心脏压塞。
对于腹部损伤，在了解受伤经过和疼痛部位后，仔细做腹部查体，了解压痛和反跳痛的部位、范围和程度，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。经过上述检查对腹部损伤可做出基本诊断。
胸膜腔穿刺术、心包腔穿刺术以及腹腔穿刺术是简便而又可靠的诊断方法。在病情危急时应先做这些穿刺术，以确立诊断，争取宝贵的抢救时间。做腹腔穿刺术时不仅要做体征明显侧，也要做对侧穿刺，以免穿刺针刺入体征明显侧腹膜后血肿内抽吸出血液而误诊为腹腔内脏器破裂。从本组病例来看，血常规血红蛋白<100g/L时均有较多内出血或脏器破裂，尿常规红细胞(++)以上者，均有肾损伤。患者就诊时一般状态尚可，或虽处于休克状态，抗休克治疗有效，条件允许时可进一步行X线、B超或CT等检查，明确损伤部位和程度，确定治疗方案。
3．2 急救 胸腹合并伤患者就诊时，如有胸部开放性损伤，应立即关闭胸部伤口；因气胸和血胸有明显纵隔移位，应尽快行胸腔闭式引流或胸腔穿刺术；如怀疑急性心脏压塞，立即行心包腔穿刺术减压，争取抢救时间。如有休克应快速建立静脉通道，输血、输液、注射升压药物纠正休克；同时清除呼吸道污物，保持呼吸道通畅，并给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开。同时尽快做好术前检查和准备工作。
3．3 手术 胸腹合并伤患者，首先要明确是否需要剖胸或剖腹手术治疗。如果胸、腹腔均需手术探查，应根据胸、腹腔脏器损伤情况和危及生命的程度来决定剖胸和剖腹的次序或手术分两组同时进行。对血气胸患者应立即行胸腔闭式引流，即可治疗又可观察病情。但如有下列情况应急诊行开胸探查术：(1)胸腔闭式引流开始引流量1000～1500ml，或随后每小时引流量为200～300ml；(2)心脏、大血管损伤出血；(3)心脏压塞；(4)严
重肺裂伤；(5)气管、主支气管损伤；(6)胸腹联合伤；(7)胸壁大块缺损；(8)胸内存留较大的异物［2］。对腹部损伤如有下列情况时：(1)明显的腹膜刺激症状；(2)腹腔穿刺吸出胃肠内容物残渣和脓性液体、尿液；(3)腹胀明显伴有移动性浊音、腹腔穿刺吸出不凝血；(4)腰腹部疼痛明显，局部可触及包块，并伴有明显肉眼血尿；(5)B超或CT等检查，已明确肝、脾、肾等破裂，要及时剖腹手术探查。
本组心包填塞1例、心脏破裂(心脏和腹部刀刺伤)2例、肋骨骨折伴肝破裂3例和脾破裂4例，到达医院时已处于濒危状态，但都直接送到病房经快速检查后马上进手术室行手术探查，均抢救成功。其中1例(心包填塞患者)刚麻醉完毕心跳骤停，经简单消毒，立即剖胸清除心包内积血直接心脏按摩复苏成功。而死亡的肾脏破裂伴心包填塞1例，脾脏破裂伴心包填塞1例，心脏和腹部刀刺伤2例，肺损伤伴小肠破裂和腹主动脉破裂1例均经急诊科检查治疗一段时间后转入病房，休克时间较长，机体反应能力已下降，抢救失败。另1例肋骨骨折伴脾破裂在外院治疗近10h进入休克期后转送到我院，术后发生多器官功能障碍死亡。因此，笔者认为如果胸腹合并伤患者应尽可能收入病房严密观察治疗，到达医院时已处于濒危状态时，应尽可能直接送手术室进行抢救和手术探查为好。
本组1例胸部刀刺伤只修补了肺部损伤，遗漏了食管破裂，做了第2次手术。另1例食管破裂和1例下腔静脉破裂因探查了纵隔面，及时修补了破裂口。因此对刺向纵隔方向的胸部刀刺伤一定要在术中探查纵隔面，以防对食管、气管和大血管损伤的遗漏。
闭合性损伤以交通事故和坠落伤为主，易引起膈肌破裂。常伴有肋骨骨折、血胸及血气胸、肝脾破裂等。本组术中证实膈肌破裂18例，其中11例为闭合性损伤。因此胸腹部合并伤，术中应常规探查膈肌。
本组坍塌挤压伤1例，开腹后探查2次没能发现损伤部位，后将横结肠上翻后发现在 Treitz韧带处空肠断裂。这种病例很少，应引为借鉴。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，1548.
2 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，333.
作者单位： 133000 吉林延吉，延边第二人民医院胸外科
(编辑：建 伟)