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1 病历摘要
患者，女，65岁，回族，因“反复恶心、呕吐、间歇性腹痛2个月”于2004年12月27日入院。患者于2004年10月8日开始出现全腹刀割样绞痛，伴恶心、呕吐、发热，到他院诊断为急性重症胰腺炎、胆囊结石、十二指肠球部溃疡；经禁食、胃肠减压、抗感染、抑酶、制酸等治疗后腹痛缓解。复查血尿淀粉酶正常，但仍经常性呕吐，呕吐为非喷射性，内含胆汁胃内容物，经多家医院治疗无效转入我院消化内科治疗。入院查体：T 36.60℃，P 80次/min，R 20次/min,BP 120/80mmHg,慢性病容，心肺阴性，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。入院后经营养支持、抑酸、护胃、止呕、纠正水电解质平衡、中医中药等治疗3个月后，仍有呕吐，并出现不完全性肠梗阻症状。 2005年3月经两次肠镜检查示距肛门45cm处肠腔狭窄，其内侧可见1.5cm×0.8cm大小溃疡，边缘结节隆起，局部僵硬，表明附有黄白苔，质硬，易出血，怀疑结肠癌，于病变处取组织活检9块显示黏膜炎症而未见恶性细胞。2005年3月21日转入普外科，经充分术前准备于3月24日行剖腹探查术，术中发现胰腺质地变硬、结节状，大网膜、结肠系膜上可见多处皂化斑，于降结肠中段可见0.8cm×0.7cm肿块，腹腔盆腔无肿大淋巴结，胆囊内可扪及充填性结石。决定行降结肠部分切除、胆囊切开取石、胆囊造瘘术，术后21天痊愈出院。大体标本局部可见一0.8cm×0.6cm溃疡，表面附有黄白苔，边缘结节状隆起，局部僵硬，病变处肠腔变窄。病理学诊断：降结肠溃疡，溃疡处可见炎性细胞浸润，炎性坏死及渗出，未见恶性细胞(见图1)。
2 讨论
急性胰腺炎是常见的急腹症之一。重症胰腺炎约占急性胰腺炎的５％～10％，其病情险恶，并发症多，病死率高达20%～40%。重症胰腺炎是由于激活的胰蛋白酶、脂肪酶、弹力酶、磷脂酶和激肽酶等作用于胰腺及其周围组织，从而引起水肿、出血、坏死、继发感染以及多系统器官障碍等一系列病理变化。但其发病机制尚未完全明了，可由急性胰腺炎转化为重症型，例如胆结石胰腺炎，若结石梗阻壶腹部持续时间愈长，胰腺炎发生出血、坏死机会愈多。也有的病例在发病初即胰酶量特高表现为重症胰腺炎。重症胰腺炎病情复杂，病程迁延，发展变化难测。发病早期或后期都可能出现致死性并发症，如休克、胰性猝死（可能心肌抑制）、胰性脑病、ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、胰腺坏死感染、胰腺脓肿、应激溃疡、肠坏死、血管坏死大出血、胆道和肠道梗阻等。但重症胰腺炎导致结肠溃疡发生临床尚未有报道，其发病机制可能在于：(1)胰腺渗出液沿肠系膜两叶间歇弥散至降结肠，激活的胰酶直接刺激和消化结肠管壁组织；(2)肠系膜或肠壁血管（动脉和静脉）血栓形成致局部肠管壁缺血；进而肠壁缺血坏死，发生溃疡。
重症胰腺炎致结肠溃疡的并发症病例少见，易误诊为结肠癌，一般从临床表现、病史发展及辅助检查等可予以鉴别，并且主要借助肠镜和病理学检查明确诊断。所以，本病例的出现为胰腺炎的临床治疗提供了一个借鉴。
(本文图片略)
作者单位： 421001 湖南衡阳，南华大学附二医院普外科
(编辑：苜 紫)