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1 临床资料
患儿，女，8个月。因生后右肘右肩运动失灵8个月来院治疗。缘于1997年1月18日出生后右上肢运动完全失灵，1个月后手指伸展开始恢复，6个月后肩肘关节有所恢复。查体：神志清楚，头颈部正常。心率、呼吸正常，心肺听诊未见异常。腹平坦无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。右上肢检查：前推试验阴性。肩关节上举不能，外展外旋中度受限，内收正常。三角肌及冈上肌肌萎缩(+++～++++)，肌力M-2；肘关节屈曲中度受限，伸正常。肱二头肌肌萎缩(+++～++++)，肱三头肌萎缩(+～++)，肱二头肌肌力M-2，肱三头肌肌力M4。腕及手的检查
：伸腕伸拇略受限，屈指正常，痛觉过敏。
病例特点：（1）女孩，8个月；（2）生后整个右上肢失灵病史；（3）头位难产，出生体重4000g；（4）右上肢生后肩肘不能运动，1个月后手指可伸屈；（5）查体：肩关节上举不能，外展外旋中度受限，内收正常。三角肌及冈上肌肌萎缩(+++～++++)，肌力M-2；肘关节屈曲重度受限，伸正常。肱二头肌肌萎缩(+++～++++)，肱三头肌萎缩(+～++)，肱二头肌肌力M-2，肱三头肌肌力M4。腕及手的检查：伸腕伸拇略受限，属指正常，上臂外侧痛觉减退。（6）肌电检查；（7）X线片显示肱骨头及关节盂发育尚好。
入院诊断：右侧产瘫；上干损伤（神经膨大）。鉴别诊断：（1）排除三角肌或胸大肌缺如，因此患儿三角肌及胸大肌存在、痛觉有减退。（2）患儿肩肘运动受限、肌萎缩、肌力减退，表现为上干损伤。（3）肩关节外展功能有代偿，外展肌M-2，肌电检查支持传导性神经瘤。
治疗计划：（1）科主任查房、全科术前讨论；（2）臂丛神经探查、神经膨大切除、神经移植术。
2 病例讨论
2.1 病例分析 主管医师：报告病例（见临床资料）。
同组医师：诊断为产瘫上干损伤，主要依据是生后右上肢肩关节及肘关节有运动障碍的病史及肩难产。检查：肩外展中度受限，上举不能，三角肌及冈上肌的肌力均为M-2；肘关节屈曲重度受限，肱二头肌肌力M-2；手及腕的功能基本正常。前胸试验阴性，上干有一定的功能存在，此患儿应考虑节前损伤。
主治医师：我们进行查体时发现，肩关节外展中度受限，上举不能。如果检查肩关节外展功能时固定住肩胛骨则肩外展为严重受限，三角肌及冈上肌肌力微弱，肩关节外展时不固定肩胛骨则肩外展因代偿关节为中度受限。肩关节外展具有代偿性，也就是说该患者肩外展功能主要是肩胛骨的运动，并非是肩肱关节，所以三角肌及冈上肌的肌力达不到2级。所以诊断为右侧产瘫：上干损伤，有上干神经膨大的可能。
副主任医师：我科从1980年开展产瘫早期显微外科手术治疗十多年来，在产瘫上干损伤治疗中发现肩关节在外展功能恢复中的代偿现象。遇到的这些病例在手术时发现上干神经多呈膨大性改变（国外称传导性神经瘤），初期由于我们的经验不足往往解剖没有达到中间神经部位而终止手术，唯恐再深入会丧失仅存的功能（实质，大部分是代偿功能）。没有很好的认识、认清病理的改变，判断损伤程度，严重者仅有很少正常神经相连，大部是神经瘤。所以，以前这些患儿，我们做的松解手术效果不好，松解手术的疗效均受到影响。
主任医师：早在1992年我科在临床上发现肩关节在功能恢复中的代偿现象，即产瘫上干损伤在恢复进程中肩关节外展功能有时为代偿性（固定肩胛骨后肩肱关节外展重度受限），且在手术中发现此种病例损伤的上干多呈膨大性改变，国外文献称之为传导性神经瘤。
探查上干发现膨大的部分多是瘢痕组织，只残存很少神经束，且有的变性严重，松解效果不好，处理极为困难。张咸中主任在1985年全国第四届显微外科学术会议中详细叙述了处理方法，最后以切除膨大移植神经为首选。Clork(1996年)指出传导性神经瘤行神经松解术是无效的。徐杰等（1997年）认为即使临床上肌力恢复到Ⅱ级，也应早期手术，探查时如发现有神经瘤也应切除后行神经移位或移植。
这例患儿我们考虑是上干损伤可能为膨大性改变，即为传导性神经瘤。如臂丛神经探查发现和我们讨论的一致，则切除上干传导性神经瘤，进行用锁骨上神经移植修复上干的连续性。还有一点是需向患儿家属解释清楚，和我们合作，以便减少纠纷。
2.2 诊断治疗 临床诊断：右侧产瘫；上干损伤（神经膨大）。
诊断依据：（1）难产病史，出生体重4000g；（2）生后右侧上肢肩肘运动失灵；（3）右上肢生后肩肘不能运动，1个月后手可伸屈，6个月肩肘功能有所恢复；（4）查体：肩关节检查上举不能，外展中度受限（固定肩胛骨时，肩肱关节重度受限），内收正常。三角肌及冈上肌肌力M-2，肌萎缩(+++～++++)；肘关节屈曲重度受限，伸正常。肱二头肌萎缩(+++～++++)，肌力M-2；腕关节伸轻度受限，伸指及屈指正常，痛觉减退；（5）肌电检查。
治疗实况：（1）治疗方法：保守治疗8个月，肩肘关节功能重度受限，肌力M-2，有手术指征。诊断明确，考虑产瘫上干神经膨大性改变，经验证明神经瘤松解手术效果差。臂丛神经探查松解，如发现上干神经呈膨大性改变，则切除神经瘤，用锁骨上神经移植修复上干的连续性。（2）手术情况：全麻下取右侧臂丛神经锁骨上切口。逐层进入分离至前斜角肌，在其上面找出膈神经并确认无误。在前中斜角肌之间显露上干，再经上边分离看见C5～6，有粘连变性，上干呈膨大性改变，1.3cm×0.6cm大小，质地较硬，周边亦有瘢痕。往下发现上干分出的肩胛上神经和前后股。见斜角肌粘连，C5～6粘连，上干连续性存在，外膜增厚瘢痕状在Erb氏点膨大增粗梭形。决定切除神经膨大部伤，切除约14cm左右，两断端至正常神经。用锁骨上神经移植修复上干缺损。取锁骨上神经总长度为6cm，分成三段嵌接在Erb氏点和前后股之间，在手术显微镜下，用7-0无损伤线进行束膜缝合，术毕依次关闭创口。（3）术后康复：①石膏外固定4周，石膏常规护理。②第10日拆线。③消炎。④服神经营养药物。⑤去石膏后督促、鼓励患儿进行有规律地主被动运动患肢。⑥物理疗法，其中以电刺激为最好。⑦定期来门诊复查指导康复治疗。
2.3 随访结果 (1)术后3个月：肩关节外展中度受限，上举不能。三角肌、冈上肌萎缩(++++)。肌力M0，上臂外侧痛觉区消失。肘关节屈曲不能，伸正常。肱二头肌萎缩(++++)，肌力M0。肱三头肌萎缩(+)，肌力M4。腕手关节均正常。（2）术后6个月：肩关节外展中度受限，上举不能。三角肌冈上肌萎缩(+++)，肌力M2。上臂外侧痛觉有过敏带。肘关节屈曲中度受限，伸正常。肱二头肌萎缩(+++)，肌力M2。肱三头肌萎缩(+)，肌力M-5。腕手关节均正常。（3）术后24个月：肩关节（术后1年时做了肩关节松解手术）：外展上举轻度受限。三角肌冈上肌萎缩(+)，肌力M4。上臂外侧有0.5cm×2.5cm处痛觉减退。肘关节伸屈正常。肱二头肌萎缩(+)，肌力M4。腕及手正常。
2.4 手术评价及分类（1）手术评价：经过术后2年的随访，上肢的运动和感觉的功能基本恢复。关于产瘫上干损伤，神经呈膨大性改变（传导性神经瘤），这些年来我们进行了多例神经松解手术，效果多不显著，目前这是诸多学者的共识。这位患儿的上干呈膨大性改变，我们总结了以前手术所见及临床表现，大胆的采用了神经瘤切除，进行了锁骨上神经移植。切断神经后肩关节外展功能无明改变，仍为代偿。并且2年来肩肘关节功能逐渐恢复，有两点需要说明：①这种患者的手术治疗，尽量要选择早期，恢复的好。晚期患者恢复的差，容易引起医疗上的纠纷；②这位患儿在第1次神经手术后1年及时的进行了肩关节的松解手术，改善了肩关节被动活动度，随着神经的恢复，使肩关节的运动功能逐渐达到正常。（2）分类：右侧产瘫A型Ⅱ°。
作者单位： 200240 上海，上海娄葑手外科医院
(编辑：乔 晓)