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心肺联合移植术主要适用于先天性心脏病继发肺血管病、原发性肺高压和肺囊性纤维化等终末性心肺疾病。由于成功率和长期存活率普遍不高，截止到目前为止，国外开展不足3000例，国内报道不足10例，其中国内存活最长1例为83天。手术后的精心护理，对提高心肺移植成功率具有重要的临床意义和社会价值。我科于2004年2月8日收治1例34岁女性患者，并成功地在全麻体外循环下行同种异体心肺联合移植术。术后经过我们全体医护人员的精心护理，取得了良好效果，术后6个月余治愈出院，现将我们的护理体会报告如下。
1 病历摘要
患者，女，34岁，体重40kg，农民。于2004年2月8日以“先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压、艾森曼格综合征可能”收入院。病史：患者因活动后心慌、气促5年余加重伴口唇指端发绀3年余。自诉1998年2月无明显诱因感心慌，曾到大理州医院就诊，查X线胸片示心脏扩大，考虑风心病，口服银杏叶片症状好转。2001年无明显诱因出现口唇发绀，气候变化时，发绀加重且伴双手指端发绀，再次到大理州医院就诊，心脏彩超示先心病、房缺、肺高压。之后患者发绀加重，平静时口唇、指端均有发绀，上坡时感心慌、气促，感冒增多。入院后X线胸片示双肺可见充血征象、肺纹理粗、肺动脉扭曲扩张，右下肺动脉及左肺动脉超过25mm，肺动脉段突出。心尖向外延伸、右心缘第二弓小，提示右向左分流，心胸比例（CTR）：0.60。心电图示：右心房、心室肥大、下壁心肌缺血。心脏彩超示：先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型，约2.0cm，右向左分流），三尖瓣关闭不全（中度），PASP约140～150mmHg。右室造影示右室压力161/-3/60mmHg，因三尖瓣返流明显，导管多次由右房进入右室即被冲向右房，故未能测肺动脉压。术前给加强心理护理及营养、扩血管、控制感染、改善心功能、改善循环代谢、营养心肌等治疗。于2004年4月23日在全麻体外循环下行同种异体心肺联合移植术，手术顺利，术中失血1200ml，机器欠100ml，心脏自动复跳，术毕返ICU的隔离室治疗及护理。术后第3天拔除气管插管，患者不能自主呼吸和咳痰，再次插管。术后第13天拔除气管插管后，患者自主呼吸正常，咳痰有力。术后58天病情平稳搬回病房隔离室继续观察和护理，在隔离室期间，患者反复出现腹泻、腹痛、呕吐等胃部不适症状。术后75天，左侧腰部出现散在红丘疹等术后并发症，经过全体医护人员的严密观察、积极配合、及时处理及精心护理，使患者化险为夷，顺利康复。
2 术前护理
心理护理和营养宣教：患者来自农村，经济收入差，文化程度低，对疾病及手术过程缺乏认识，强烈希望通过手术来提高生活质量，恢复一定劳动力，以维持家庭的幸福生活。我们充分理解患者的心态，做好耐心细致的术前、术后宣教，使其及丈夫了解疾病的转归及手术存在的风险，鼓励患者增强信心。同时，医院也减免了绝大部分医疗费用，使患者解除了后顾之忧，处于安心接受手术的最佳状态。术前指导患者进食高蛋白、高热量、高碳水化合物、多维生素食物。同时通知营养师为患者计算和准备每日三餐的营养食物，按时送到病床前给患者进餐，为手术成功打下了坚实的物质基础。
3 术后护理
3.1 免疫抑制剂的应用及护理 心肺移植术后的精心护理同手术技术一样重要，它与患者的顺利康复息息相关［1］。免疫抑制剂用量不足易诱发排斥反应，用量过多易促发感染，且由于个体差异较大，免疫抑制剂的使用强调个体化，即根据血药浓度水平、急性排斥反应的发生率、肝肾功能状态等及时调整各个时期的用药剂量。采用联合用药，加强免疫抑制剂作用。此患者口服骁悉0.5g q8h，新山地明100～150mg q12h，强的松10mg qd，药效明显，血药浓度稳定在200～250ng/ml，从而防止严重的并发症发生。
3.2 感染的观察及护理 心肺移植术后机体的免疫力、抵抗力下降，易发生感染，几乎所有感染都有致命危险。故整个护理过程中防止感染始终都是非常重要的。护理中采用严格的保护性隔离措施，规定强调洗手、穿隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子及限制入室人员数量。移植术后对感染进行动态监测。
3.2.1 皮肤感染 由于免疫抑制剂的应用及手术的打击，使患者的抵抗力减弱，皮肤容易发生感染。患者术后75天，左侧腰部出现散在红丘疹，感觉痒痛，皮肤科会诊为“带状疱疹”（钝挫型）。用明竹欣0.3g bid，VitB1 20mg tid，消炎痛25mg bid口服，安达芬乳膏涂擦患处tid，并用无菌纱布覆盖患处，每天更换，18天后痊愈。
3.2.2 胃肠道感染 胃肠道寄居有大量细菌，在心肺移植免疫抑制剂及胃肠道功能紊乱时，容易产生肠炎。患者术后85天和126天出现腹泻伴呕吐清水样物数十次。查粪常规示霉菌（+），不消化食物及少许白细胞，粪潜血示阴性，咽拭子示大肠埃希菌(3+)、白色念珠菌少量。嘱暂禁食，给灭吐灵针10mg im bid，抽血查血钾、血钠偏低，给补钾、钠的同时，静滴泮立苏40mg bid，新浩欣3.75g qd，输入复方氨基酸及脂肪乳等，保证水、盐及电解质平衡和营养物质的补充。
3.3 术后心理护理 手术的创伤给患者造成巨大的生理上的痛苦，加上采取保护性隔离，使其更加思念亲人。保持良好的心理状态是促进患者身心健康的重要因素之一，术后患者往往承受着沉重的心理压力，由此而影响休息和治疗，对此护理人员应加强心理护理。对患者出现的各种不适，给予耐心的解释，并及时处理。在病情允许下，让其丈夫陪伴，使之消除术后的各种顾虑，树立了战胜疾病的信心。
4 小结
心肺联合移植手术较为复杂，国内的成功病例很少。通过护理该例患者，笔者体会到术前制定完善的护理计划，并做好耐心细致的心理护理，严格执行消毒隔离规范，术后严密观察病情变化，及时处理，防止并发症发生。
【参考文献】
1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003，917.
作者单位： 650051 云南昆明，昆明市延安医院胸外科
(编辑：邹 晔)