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【摘要】 目的 探讨同指带指神经血管蒂顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损的手术效果。 方法 采用同指带指神经血管蒂顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损30例32指。 结果 30例32块皮瓣全部成活。随访2～8个月。皮瓣质地好，外形满意，两点分辨觉7～10mm，手指活动功能良好。 结论 同指带指神经血管蒂顺行背侧方岛状皮瓣移位，手术方法简单，安全，效果满意，是修复指腹缺损的一种较好的方法。
【关键词】 外科皮瓣;组织移植;指损伤
Transfer of neurovascular island flap from the same finger for pulp defect
ZHOU Li-rong，WANGWei，LI Jun，et al.
Hand and Microsurgery Center，Baoshan Branch of Shanghai First Peo-ple's Hospital，Jiaotong University，Shanghai200940，China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of using neurovascular island flap from the same finger for pulp defect.Methods Since November2003，transfer of neurovascular island flap from the same finger was done in30cases（32fingers）to repair defect of thumb and finger pulp.Results All the32transfered flaps survived.The pe-riod of follow-up ranged from2to8months.The flaps had good appearance and texture.2-point discrimination was7～10mm.Good finger motion was obtained.Conclusion Transfer of neurovascular island flap from the same finger offers a sensational skin flap for reconstruction of finger pulp defect.The technique is simple，and the clinical result is satisfactory.It is a better method for reconstruction of thumb or finger pulp loss.
【Key words】 surgical flap;tissue transplantation;finger injuries
指腹在手功能中具有十分重要的作用，指腹损伤比较常见，大多需要皮瓣进行修复。修复的方法很多 ［1～8］ ，各有其优、缺点。我院从2003年11月～2005年2月采用同指带指神经血管蒂顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损30例32指，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例32指，男25例，女5例;年龄18～56岁，平均35.5岁。伤因:电刨伤1例，钢缆伤1例，电击伤2例，钢板压伤1例，钢管压伤1例，电锯伤1例，机器伤23例。部位:拇指8例（右3，左5），食指8例（右4，左4），中指9例（右6，左4），环指5例（右2，左3）。其中2例是双指损伤。30例指腹缺损均伴骨、肌腱外露。手术时机:均采取亚急诊手术。所有病例入院时，伤口污染较重。创面按常规彻底清创后，应用抗生素治疗。2～8天后，平均4.5天，再行皮瓣移植修复术。皮瓣切取面积:2cm×1.5cm～4cm×2.5cm.
1.2 手术方法 麻醉:臂丛麻醉下，上气压止血带。（1）创面再次清创:根据创面，测量指腹缺损的面积。（2）皮瓣设计:皮瓣切取面积较指腹缺损的面积稍大，设计在手指的尺背侧或桡背侧，皮瓣远端距甲根不得小于5mm，避免损伤甲基质，皮瓣近端一般不超过中节指横纹，皮瓣腹侧切口不超过手指中线，背侧切口不超过手指背中线。（3）在皮瓣近侧缘做指侧方锯齿切口，向近侧延长至近节指骨中段，在皮下分离，切口两侧皮肤掀起分开，显露、游离指神经血管束及其分支，保留血管神经束两侧4～5mm皮下筋膜组织，形成皮瓣蒂。切开皮瓣四周皮肤，从指伸、屈肌腱腱膜浅层分离，将皮瓣连同皮下筋膜、指神经血管蒂一同掀起，形成指神经血管蒂岛状皮瓣。（4）放松止血带，观察皮瓣血运，如血运良好，皮瓣红润后，将其顺行移位至指腹缺损处，缝合创缘。供区创面取真皮下血管网皮片或中厚皮片植皮。
1.3 术后处理 患肢石膏托固定，抬高。应用解痉、抗生素等药物治疗。2周后去除石膏托进行功能锻炼。
2 结果
30例32块皮瓣移植，未发现血管危象，全部成活。术后随访25例（失访5例），随访时间2～8个月，外形满意，质地柔软，手指活动基本正常，两点分辨觉7～10mm。
3 典型病例
例1:患者，男，25岁，3h前因机器压伤右拇指来本院急诊。入院检查右拇指指腹缺损，伴骨、肌腱外露，急诊行清创术，术后创面抗生素纱布换药。清创后4天，创面清洁，无感染，采用同指顺行带拇指尺背侧指神经血管蒂岛状皮瓣移位修复拇指指腹缺损，皮瓣面积:3cm×3cm，皮瓣供区用真皮下血管网皮片修复。术后皮瓣及植皮全部成活。修复后的拇指指腹外形满意，术后6个月，两点分辨觉9mm，手功能良好（见图1）。
例2:患者，男，18岁。入院前18h机器压伤左食、中指急诊入院。检查:左食、中指指端、腹缺损伴骨、肌腱外露，急诊行清创术，术后创面用抗生素纱条换药，清创后2天，创面清洁，分别采用同指顺行带食、中指尺背侧指神经血管蒂岛状皮瓣移位修复食、中指端、指腹缺损，皮瓣面积;中、食指均为2.5cm×2cm，供区用真皮下血管网皮片修复。术后食、中指皮瓣及植皮全部成活。修复后的食、中指指腹外形满意，术后3个月，中、食指皮瓣两点分辨觉均为7mm，手功能良好（见图2）。
4 讨论
外伤性手指指腹缺损比较常见，大多需要采用皮瓣修复，皮瓣的种类有传统皮瓣、带知名血管蒂岛状皮瓣和吻合血管的皮瓣三类:传统皮瓣手术简单、安全，但外形差，较臃肿，都需要二期断蒂，无感觉，需再次手术重建感觉如交臂皮瓣、腹部皮瓣、邻指皮瓣、局部转移皮瓣等。吻合血管的皮瓣，外形逼真，有罗纹，皮瓣质地好，感觉恢复较好，功能满意，是较理想的皮瓣但需要吻合小血管，手术较精细复杂，技术要求高，手术时间长，手术风险较大，病人不容易接受，较难广泛应用，如拇趾趾腹腓侧游离皮瓣 ［1］ 、第二趾趾腹游离皮瓣、大鱼际皮瓣游离移植 ［2］ 等。邻指带血管神经蒂岛状皮瓣移位，可重建感觉，外形尚好，但供区手指瘢痕在不同程度上影响外形与功能如中指尺侧或环指桡侧带神经血管蒂岛状皮瓣，食指近节背侧岛状皮瓣移位等。同指带神经血管蒂岛状皮瓣移位有顺行和逆行两种，同指逆行带血管神经蒂岛状皮瓣移位，可一次手术重建指腹，感觉与外形尚好，但需吻合神经，静脉回流欠佳，适用于面积较小的指腹缺损，皮瓣较大易产生皮瓣远端坏死，这类皮瓣如指动脉逆行岛状皮瓣 ［3］ 、带指固有神经背支的指背筋膜逆行岛状皮瓣 ［4］ 、拇指背尺侧逆行岛状皮瓣 ［5，8］ 等。同指顺行带指神经血管蒂岛状皮瓣，由于动脉顺行供血，皮瓣血供良好，有良好的质地、外观、感觉及耐磨。是一种较理想的修复指腹的皮瓣，如同指背外侧神经血管蒂岛状皮瓣 ［6～7］ ，本组施行30例（32指）取得良好的效果。
手术注意事项:（1）本组均采用亚急诊手术，彻底清创，目的在于预防感染。（2）游离皮瓣时应在血管神经束的深面，皮瓣与血管神经束要紧密相连，不可分离，保证皮瓣有良好的血供，同时要细心止血，防止血肿形成。（3）血管神经束周围多带一点皮下筋膜组织，可防止血管神经损伤，以及改善循环。（4）如果指腹缺损较大，皮瓣不能覆盖远端创面，可稍屈曲手指，或将皮瓣蒂稍延长，增加皮瓣推进距离。（5）切取血管蒂的部位:拇指、食、中指取尺侧，环、小指取桡侧。缝合皮肤时防止血管蒂受压。（6）如发现皮瓣远端以近有血管神经撕脱或损伤，则不宜采用本术式。（7）加强手功能锻炼，防止关节僵直。
（本文图片略）
【参考文献】
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基金项目:上海市宝山区科技发展基金资助项目（编号:03-A-32）
作者单位:200940上海，上海市第一人民医院宝山分院手、显微外科中心
（编辑:李建伟）