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【摘要】 目的 足跟修复质量要求高，既要考虑外形便于穿鞋，又要耐磨耐压，为了此处更好的修复，在方法选择上应达到损伤小、手术最简、效果最好等目的。 方法 对足跟进行解剖学观察，分别测量各部位软组织厚度，根据各部位承受重力及摩擦程度不同，将跟分为跟底、跟后、跟上、跟内、跟外5个区域。修复时根据各个创面所在区域及软组织厚度不同特点，选择不同的带血管、神经蒂皮瓣或吻合神经的带血管蒂皮瓣转移。 结果 自1988年始，根据创面所处的区域，选用8种皮瓣修复48例足跟创面，均获成功，经2～9年随访，无一例发生溃破，外形、穿鞋及行走均满意。 结论 通过将足跟划分区域后，在修复时可指导选择方法简便，损伤小、有无感觉功能的皮瓣。
【关键词】 足跟分区;皮瓣;感觉功能;足跟创面
The compartmental localization and repairing of heel
CHEN Qing，LI Han-xiu.
Orthopedic Department，Weifang People's Hospital，Shandong261041，China
【Abstract】 Objective To select the reasonable operation for promoting the repairing effect on heel defect in conve-nience with shoeing，compression resistance and confiction resistance postoperatively.Methods A concept of compart-mental localization of heel，including the low area，posterior area，upper area，medial area and lateral area was consid-ered on the base of anatomy，and the difference of soft tissue deepth，compression resistance，confiction resistance，ac-cording to which the feeling function was reconstructed by the flaps based on vessel and nerve，or by the flaps based on vessel with nerve anastomasis.Results Clinical application of8kinds of flaps in48cases since1988and the follow-up study for2-7years show satisfaction.Conclusion A set of operative projective have been evaluated with re-gard to compartmental localization of heel to restore its anatomical character and physiological function.
【Key words】compartmental localization of heel;flaps;feeling function;heel defect
足跟是一个特殊部位，修复质量要求高，蔡氏对此进行过较深的研究，现文献报道修复方法较多 ［1～2］ ，选择上不一致，修复后结果难在一个水准上。为了利于此处更好的修复，在方法选择上，达到损伤最小、手术最简、效果最好等目的，我们根据足跟的解剖及生理特点，将足跟分为5个区域。自1988年始，我们应用8种皮瓣对各区创面进行了修复研究，经大量临床应用，总结一套选择方案，报告如下。
1 足跟分区及各区特点
选用同尺码足长26～27cm，成人新鲜足标本5例，沿足跟中央纵形及横形劈开，分别测量跟骨至表皮间软组织厚度，并对软组织进行解剖学观察。（见图1，2）。
1.1 跟底区 此区位于足底，范围约60mm×75mm，跟底后呈圆弧状，软组织厚度为（14±1.8）mm，有大量的脂肪组织被纤维束分隔，富有弹性，用以吸收震荡，缓冲重量，跟底表面呈弧形，皮肤角化层较厚，是人体承重及行走摩擦主要部位，修复上感觉功能要求高。
1.2 跟后区 由跟底边缘至跟腱止点的跟囊处，外形呈圆弧形，向后有个突起，范围约50mm×80mm。软组织厚度为（10±2.2）mm，脂肪组织中有少量纤维束，皮肤角化层较薄，为非承重区，其生理功能为承受鞋子的摩擦。
1.3 跟上区 由跟腱止点的跟囊至跟腱肌—腱交界处，范围约50mm×60mm，跟腱与表皮间皮下脂肪极少，厚度（4±1.2）mm，跟腱被覆盖一层较薄结缔组织为腱周组织，皮肤的活动幅度较大，在踝关节极度背伸、跖屈过程中，其皮肤在跟腱表面上下活动范围可达2～2.5mm，皮肤承受摩擦较大。
1.4 跟内区 内踝以下至跟底缘及跟后区内侧缘，范围约50mm×80mm，含有内踝关节一部分，皮下脂肪组织不多，深面有三角韧带及关节支持组织，软组织平均厚度（7.1±2.1）mm，皮肤在人体行走时承受摩擦。
1.5 跟外区 外踝以下至足底缘及跟后区外侧缘，范围约50mm×65mm，深面有腓侧副韧带及关节支持组织，软组织平均厚度8.2±1.5mm，皮肤与跟内区一样，承受摩擦。
图1 足跟腓侧面分区示意图 略
图2 足跟胫侧面分区示意图 略
2 资料与方法
2.1 一般资料 本组48例，男32例，女16例，年龄18～52岁，创面最大10cm×15cm，最小3cm×4cm，跟腱外露并腱周组织缺损8例，内踝外露3例，外踝外露2例，跟骨外露28例，并跟骨骨髓炎7例。根据足跟分区创面所处的区域:跟上区8例、跟后区6例、跟底12例、跟内侧3例、跟外侧2例;跟底并跟后5例;跟后并跟上2例;跟底并跟内、外侧4例;跟后并跟内、外侧2例、全足跟2例。上述病例修复可归纳为2种方法8种皮瓣。
2.2 方法
2.2.1 带血管神经蒂皮瓣 此类皮瓣内含有神经，故皮瓣存在感觉功能，应用的皮瓣:带腓浅神经的足背岛状皮瓣3例、带跖内侧神经的足底跖内侧皮瓣12例、带腓肠神经的小腿后侧皮瓣4例（该皮瓣虽然为逆行反转，但术后检查皮瓣确实存在部分感觉功能）、跟外侧血管、神经蒂的足外侧皮瓣10例，该皮瓣在切取上我们进行了改进，将皮瓣切成一个岛状皮肤、矩形筋膜（大于皮肤）的筋膜蒂皮瓣，修复跟上区创面8例，改进的主要目的是能重建跟腱的腱周组织，使跟腱有一个舒适的活动床。本法的改进已另文报道。
2.2.2 吻合神经的血管蒂岛状皮瓣 腓动脉为蒂的小腿外侧岛状皮瓣内含腓肠外侧皮神经与受区隐神经或腓肠内侧皮神经吻合11例。胫后动脉为蒂小腿内侧岛状皮瓣，内含隐神经与腓肠内侧皮神经吻合3例。外踝上动脉升支为蒂岛状皮瓣内含腓浅神经与腓肠外侧皮神经吻合2例 ［5］ 。胫后动脉内踝上皮动脉为蒂的内踝上岛状皮瓣内含隐神经与腓肠内侧皮神经吻合3例。
3 结果
应用2种方法8种皮瓣修复48例足跟创面，均获得成功，全部成活。随访2～9年，受区无一例发生溃破。感觉功能:带血管、神经蒂皮瓣优于吻合神经的血管蒂皮瓣。术后痛、温、触觉等均正常，跖内侧、足外侧皮瓣感觉功能优于足背皮瓣及小腿后侧皮瓣。吻合神经皮瓣术后2～3个月开始恢复部分感觉功能，1年后两点辨别率达10～15mm，痛、温、触觉全部恢复，但功能较正常皮肤低，达40%～60%。（图3～6）。
4 讨论
显微外科技术的发展，给外科修复提供了一个较大的推动，在早期由于皮瓣处于挖掘发现中，适应证较为混乱，不统一，随着发展，修复要求以尽量少的牺牲，而发挥其最大的优越性，选择最佳期的手术指征，是以后显微外科发展的趋向。足跟是人体一个特殊部位，修复质量要求高，既要考虑到外形及软组织厚度以及感觉功能的重建 ［4］ ，又要掌握创面大小及所在部位不同，从而选择损伤最小的方法。因此，我们将足跟进行分区，从而有利于修复的选择。
我们根据足跟各处的解剖特点及生理功能，将足跟分为5个区，每个区又有自己的特点 ［5］ ，因此，在修复上应注意其特点而选用最合理皮瓣:（1）跟底创面或以其为主合并部分其他区创面，此区软组织厚度为（14±1.8）mm，皮瓣要求耐磨耐压，创面直径小于9cm×9cm，在胫前、后血管无损伤情况下，最理想皮瓣为跖内侧皮瓣，其软组织厚度及耐磨耐压上都能满意。其次是足背皮瓣，创面小于5cm×6cm，也可选用足外侧皮瓣。修复时注意跟底呈弧形。（2）跟内、外侧区，此处为非负重区，皮肤感觉功能要求不如跟底高，软组织厚度分别为（7.1±2.1）mm，（8.2±1.5）mm，创面小于8cm×8cm，可选用小腿后侧皮瓣，或吻合神经的外踝上、内踝上皮瓣。（3）跟后区或以其为主合并其他创面。此区外形呈向后突起的圆弧形，软组织厚度为（10±2.2）mm，可选用小腿后侧皮瓣修复创面小于8cm×8cm，或用吻合神经的内踝上、外踝上皮瓣。修复后外形非常重要，否则影响患者穿鞋及行走功能。（4）跟上区，此区皮下脂肪组织极少，有一层结缔组织为腱周组织，利于腱周组织及皮肤在跟腱表面随踝关节背伸跖屈而上下活动，其幅度较大，此区创面往往合并腱周组织缺损或跟腱损伤，故重建腱周组织是非常重要的，较理想的皮瓣有，在前面叙述的改进足外侧皮瓣或小腿后侧皮瓣修复创面小于5cm×6cm。（5）创面较大或全足跟创面，在以上条件不具备或合并胫前、后血管损伤:可用吻合神经的小腿外侧皮瓣或吻合血管、神经的游离皮瓣，游离皮瓣以旋股动脉降支含有股外侧皮神经的阔筋膜张肌皮瓣或健侧足背皮瓣为好。
我们从新鲜尸解中测出的软组织厚度，实际要比活体真实值要小，蔡氏曾用新鲜足底标本测量并与健康人拍X线片比较，认为X线数值，扣除放大系数是正常健康人足底厚度真实值。因此在实际中要考虑到这一点。
修复后的足跟外形及软组织厚度非常重要，过于臃肿或厚度不足，都会使患者穿鞋难以与健足统一尺码。感觉功能也不可忽视，修复后足跟要与正常人一样做各种活动，所以皮瓣必需有感觉功能。我们将足跟根据各区解剖特点、软组织厚度、外形以及生理功能，分成5个区域，在修复时能便于指导修复主要重点以及皮瓣的选择。
【参考文献】
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5 蔡锦方，张亚彬.足底软组织厚度的测量及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1994，15:41-42.
作者单位:261041山东潍坊，潍坊市人民医院骨科
（编辑:唐 城）