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临床上，创伤性膈肌破裂与膈疝往往是胸腹联合伤的一部分，因其早期缺乏特异性表现，早期诊断较为困难。我院1998年1月～2004年10月间，共收治胸腹联合伤105例，其中创伤性膈肌破裂与膈疝14例，早期诊断3例，延迟诊断11例，延迟诊断例数占78.6%，分析原因如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男10例，女1例，年龄16～45岁。闭合伤9例，开放伤2例。损伤部位:左侧10例，右侧1例。致伤原因:撞击伤6例，坠落伤2例，挤压伤2例，锐器伤1例。合并伤:肋骨骨折或肺挫伤、血气胸6例，肝挫伤2例，脾破裂2例，四肢骨折1例。
1.2 临床表现 伤后有较明确的呼吸困难、胸腹痛并休克表现5例，胸肋骨疼痛2例，腹痛或腹部不适3例，胸闷、气短1例。
1.3 诊断经过 伤后24h内确诊为早期诊断，超过24h诊断为延迟诊断。14例中，24h内确诊3例，24～72h确诊7例，>3天诊断4例，其中最长1例伤后3年才确诊。剖腹或剖胸探查术中确诊7例，余4例为延迟确诊后经手术进一步证实。X线影像学正常2例，异常9例。CT影像学异常11例。早期被诊断为肋骨骨折并血气胸5例，创伤性湿肺或肺不张3例，脾破裂伴失血性休克2例，肺大疱1例。
2 讨论
2.1 延迟诊断的原因 据统计，由于对创伤性膈肌破裂与膈疝的临床表现认识不足，初诊的误诊率可高达90% ［1］ 。本文14例患者中，11例属延迟诊断，占78.6%，与文献报道相近。促成创伤性膈肌破裂与膈疝延迟诊断的原因大致有以下几个方面:（1）创伤性膈肌破裂与膈疝的早期，可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未或少量进入胸腔，无相应的临床症状及体征。在未形成膈疝之前，CT和X线均不能及时确诊。由于膈肌不停运动，膈肌破裂口不能自行愈合，一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大，腹腔脏器疝入胸腔，进而发生嵌顿。本文1例患者右侧膈肌破裂后，初无临床症状及体征，后逐渐形成大网膜疝致结肠梗阻表现，伤后3个月经CT方确诊。（2）闭合性创伤性膈肌破裂与膈疝多为复合伤的一部分，容易被合并伤的症状体征所掩盖而误诊或漏诊。赵玉岐等 ［2］ 报道21例误诊病例中，14例就诊时因血压低无法全面检查而漏误诊，只有6例经胸部CT及时确诊。本文11例中，有7例类似于这种情况而不能早期诊断。（3）临床医生对创伤性膈肌破裂与膈疝的诊断经验不足，其主要表现在两个方面:一是对创伤性膈疝的形成机制缺乏了解。由于与膈肌紧密相连的肝的保护作用使膈肌破裂多发生于左侧。有文献报道，92.9%的膈肌撕裂发生在左侧 ［3］ 。二是对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，早期易被误诊为液气胸、创伤性湿肺、肺不张、肺大疱、膈膨升。（4）手术者在剖腹探查术中，只满足于腹腔脏器的探查和处理，而忽视了膈肌的探查，尤其是左侧膈肌破裂被遗漏，为日后形成膈疝留下了隐患。
2.2 诊断 对胸外伤有腹部症状或腹外伤合并胸部症状者，应考虑到有膈肌损伤的可能。胸部闻及肠鸣音是创伤性膈疝的特有体征，临床医生应熟悉这一特点。由于胸腹多发伤合并膈肌破裂的患者，常常伤势较重，休克发生率高，不允许做过多而复杂的检查，胸腹腔穿刺、伤道探查是简便可行的检查与诊断方法。在影像学诊断中，约75%的膈肌破裂患者胸部X线表现异常。因此，胸部X线检查是术前确诊创伤性膈疝有价值的手段。若X线胸片显示，在胸内出现积气的胃肠阴影，即可明确诊断。对于透视和平片不能确诊的可疑病例，其可靠方法是胃肠造影 ［1］ 。如果患者的病情允许，胸部CT检查的阳性率亦较高。在有条件的医院，则可用胸腔镜经胸腔闭式引流口探入，有助于了解膈肌的损伤情况，并能同时清除胸腔积血、修补肺裂伤和膈肌损伤 ［4］ 。
【参考文献】
1 王立，孙志莹，邓伟钧.膈的解剖学特点与创伤性膈破裂及膈疝的救治.中国临床解剖学杂志，2004，22（30）:318-319.
2 赵玉岐，刘振菊，刘京新，等.创伤性膈疝21例误诊分析.临床误诊误治，2004，17（20）:114-115.
3 钱建军，景华，常春林，等.创伤性膈肌破裂的早期诊断和外科治疗.医学研究生学报，2004，17（1）:54-56.
4 Meyer DM，Jessen ME，War MA，et al.Early cvacuation of traumatic re-tained hemothoraces using thoracoscopy:a prospective randomiz trail. Ann Thorac Surg，2001，64:1396-1400.
作者单位:314500浙江桐乡，桐乡市第一人民医院胸外科
（编辑:子 涵）