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跟骨关节内骨折的治疗一直以来有较大的争论，其治疗效果不尽如人意，保守治疗其不良率在30%～50%之间，而手术治疗在25%～45%之间［1］。随着外科技术的提高，内固定技术及内固定材料的发展，跟骨关节内骨折的治疗也在不断的发展。自2000年1月～2004年12月，我们尝试采用异型钢板治疗跟骨粉碎性骨折25例，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者25例，男17例，女8例；年龄19～55岁。 所有病例系单足严重粉碎性骨折，且波及关节面。采用当前常用的Sanders分类法，依据跟骨骨折片段的数目、冠状位及轴位CT检查结果进行分类，Ⅲ型后关节面3片段骨折,按照2个骨折线的位置分为AB、AC或BC等3个亚型，共9例；Ⅳ型后关节面4片段以上骨折,为严重粉碎性关节内骨折，共16例。
1.2 手术方法 取仰卧位，手术切口作跟骨外侧“L”型切口，术中锐性切割，尽可能做到皮肤至骨膜一层切开，紧贴跟骨外侧壁由下向上显露距下关节，并注意腓肠神经及小隐静脉，撬拨后关节面塌陷骨片使之复位，纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度，沿跟骨轴以克氏针撬拨，恢复跟骨高度，并依跟骨复位后外形折弯异型钢板，安装并固定骨折端，骨缺损处予人工骨或自体髂骨植入。跟骨异型钢板固定至载距突的螺钉采用皮质
骨螺钉，其余采用松质骨螺钉，术中用C型臂透视骨折复位情况。因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置较恒定，即使载距突发生骨折，也极少发生移位。所以我们的做法是以内侧未移位的载距突为中心进行复位和固定，螺钉长度以穿透载距突内侧骨皮质为最佳固定力学强度。跟骨内侧紧贴胫后血管、胫神经，从外侧向内侧钻孔、攻丝时要注意避免损伤。对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，因骨折块压缩复位后造成骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，应取髂骨植骨或人工骨植入。这样既可充填骨质缺损、促进骨折愈合，又达到支撑塌陷关节面之目的，防止负重时复位后的后关节面再塌陷。
1.3 术后处理 术后切口放置引流膜引流，36h后拔除引流膜，常规应用抗生素7天，并抬高患肢以利肿胀消退，患肢均用石膏托外固定、冰敷患肢。术后1天开始足趾、踝关节被动活动，术后3天开始足趾、踝关节主动活动，并逐渐加强。12天后切口拆线，3个月后开始渐负重行走。
1.4 结果 本组25例均获得随访，随访时间6～24个月,平均15个月。按Maryland足部评分系统(Maryland foot score)评价术后功能［2］，本组25例中,优(90～100分)7例,良(75～89分)13例,可(50～74分)5例。伤口一期愈合22例，本组病例中3例切口愈合不良，且均为Ⅳ型骨折患者，经局部转移皮瓣术［3］，治疗并换药后分别于16天、20天及25天愈合。
2 讨论
跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，距下关节承担着约45%左右的体重。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［4］。跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折，而跟骨结节骨折、跟骨前端骨折和载距突骨折等骨折线不波及跟距关节面的跟骨骨折仅占10%～15%。
跟骨骨折的Sanders分型是当前应用较广泛的分型方法［5］，其最大优点在于能更充分地反映跟骨后关节面的损伤程度，易于进行治疗方式和疗效的比较，Ⅳ型骨折是其中最严重的一型，常为强大暴力所致，通常在后关节面上有不止3条骨折线和4个骨折块。该型骨折移位特点随骨折的严重程度不同而变化较大，移位的规律基本可概括为，跟骨的内外侧壁多同时碎裂，跟骨严重变宽，跟骨高度明显变小，跟骨结节由于跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位，使跟骨轴线变短。后关节面碎裂成数块，向下塌陷嵌入跟骨体，可向前或向后旋转，舌形骨折块的前端随后关节面下移，后端因跟骨结节骨块的挤压而上翘，在严重粉碎性骨折中,跟骨前外侧亦会发生骨折脱位，造成跟骰关节不稳。在跟骨骨折中，载距突骨折块最稳定，因为在载距突的上方有跟距间韧带，下方有长屈肌腱,内侧有趾长屈肌腱，加上载距突上方中关节面周围的关节囊和韧带附着，使载距突在跟骨骨折中极少发生移位，在目前我们所治疗的所有跟骨骨折以及文献所报告的病例中，尚未见载距突骨折块有移位，与梅炯等报道一致［6］。因此，手术中载距突不仅可作为螺钉固定时的导向标志，也可作为螺钉固定的力学支点。
Bankart于60年前提出跟骨关节内骨折的治疗效果不肯定，其最好的结果就是足外观正常，踝关节活动好，足部无痛及不僵硬。以往对跟骨关节内骨折的治疗以保守治疗为主，如粗克氏针撬拨复位等。国内俞光荣等报道经解剖学研究后设计出可塑性跟骨钛钢板并临床应用于33例跟骨关节内骨折，优良率高达96.5%［7］。邓磊等报道手术复位内固定具有明显优越性［8］。目前多数学者认为：切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折能最大限度恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面平整。要使关节内骨折恢复良好功能，需要尽可能解剖复位和稳定的内固定，以往非手术治疗则很难达到这一目的。
我们采用跟骨异型钢板治疗跟骨关节内骨折，具有以下特点：(1)钢板形状与跟骨外侧面形状类似，不需过多折弯塑形即能与跟骨贴合，故可适用于绝大多数类型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下关节面塌陷的患者；(2)体积小，易于预弯塑形和三维成型，减少内植物置入后局部体积的增大，减轻皮肤张力的增大幅度，符合跟骨周围软组织少的生理特点；(3)可早期功能锻炼，避免踝关节、距下关节僵硬等并发症的发生；(4)应力遮挡小，术后局部无不适感。
总之，异型钢板提供有效的固定节段稳定性，外侧“L”切口解剖清楚，操作难度不大，为临床提供了一个良好的治疗跟骨粉碎性骨折的方法。
【参考文献】
1 张铁良,于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志,2000,20(2):119-120.
2 Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures.results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop,1993,(290):87-95.
3 Attinger C,Cooper P.Soft tissue reconstruction for calcaneal fractures or osteomylitis.Orthop Clin North Am,2001,32:135.
4 Lowery RB，Calhoun JH. Fractures of the calcaneus. Part I: Anatomy,injury mechanism and classification(see comments).Foot Ankle Int,1996,17(4):230-235.
5 刘立峰,蔡锦方.跟骨骨折的分型与治疗.中国骨伤,2004,17(8):510-512.
6 梅炯,俞光荣,朱辉,等.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗.中华外科杂志,2001,39(2):106-108.
7 俞光荣,梅炯,朱辉,等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用.中华创伤杂志,2000,16(5):273.
8 邓磊,肖京,刘沂.跟骨骨折治疗方法的探讨.骨与关节损伤杂志,2004,19(1):25-27.
作者单位：1 421001 湖南衡阳，南华大学
2 410005 湖南长沙，湖南省人民医院骨科
(编辑：江 枫)