急性梗阻性结直肠癌的外科处理

    【摘要】  目的  探讨急性梗阻性结直肠癌的外科处理方法。方法  回顾分析1996～2004年收治的58例结直肠癌并发急性肠梗阻患者的治疗方法。全组58例，一期切除吻合26例，一期切除+近端结肠造瘘21例，单纯结肠造瘘5例，捷径手术6例。结果  住院期间死亡6例，吻合口漏1例，51例恢复顺利，康复出院。结论  重视围手术期的处理，根据急性梗阻性结直肠癌患者的全身情况和局部条件合理选择手术方式。

　　【关键词】  结直肠癌；梗阻；外科治疗

　　Surgical treatment colorectal cancer with acute obstruction

　　WU Wei-xin.
　
　　Department of Surgery,Qingpu Branch of Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201700,China

　　【Abstract】  Objective  To study the surgical treatment of acute obstructive colorectal cancer.Methods  The therapeutic strategies in 58 cases of acute obstructive colorectal cancer from 1996 to 2004 were analysed retrospectively.Of which,26 cases underwent primary resection and anastomoses,21 cases to Hartmanns procedure,5 cases to simple colostomy and 6 cases to by-pass procedures.Results  Post-operative death occurred in 6 cases,anastomotic leakage in 1 case,and 51 cases were recovered satisfactorily.Conclusion  More attention should be paid to perioperative management.Effective colectomy should be selected according to the general condition of the patient,and the local condition of the lesion.

　　【Key words】  colorectal cancer；obstruction；surgical treatment
   
　　结直肠癌并发急性肠梗阻是外科常见的急腹症，也是老年人低位肠梗阻的常见原因之一。由于老年人免疫力低下，且常合并有心脏病、糖尿病等，再加上急性肠梗阻时较难进行有效的术前肠道准备，所以围手术期治疗比较困难，而如何选择手术方式更是为广大外科医生所关注。我院从1996年1月～2004年12月共收治结直肠癌并发急性肠梗阻患者58例，现做回顾性分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组患者58例，其中男32例，女26例，年龄60～79岁，平均71岁。本组患者均有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气等症状，X线均提示低位机械性肠梗阻。入院后均予以禁食、补液、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等综合治疗。有22例患者经保守治疗后症状缓解，予以肠道准备后拟行纤维结肠镜检查，其中9例口服番泻叶、甘露醇和糖盐水后再次诱发肠梗阻而急症做剖腹探查术，另13例口服石蜡油和低压温盐水灌肠后顺利行纤维结肠镜检查而于术前明确诊断；其余36例患者均因保守治疗无效而直接行剖腹探查术。

　　1.2  肿瘤部位  升结肠6例，结肠肝曲8例，横结肠6例，结肠脾曲11例，降结肠9例，乙状结肠15例，高位直肠3例。

　　1.3  术后病理分期  按照Dukes分期，B期5例，C期36例，D期17例，本组没有A期病例。

　　1.4  手术方式  一期肿瘤切除+吻合26例，一期肿瘤切除+近端结肠造瘘21例，单纯结肠造瘘5例，捷径手术6例。术中对左半结肠切除一期吻合术病例均做梗阻近段扩张肠管减压灌洗。

　　1.5  治疗结果  术后吻合口漏1例，切口感染5例，均为左半结肠切除后并发。术后死亡6例,其中5例为纤维结肠镜检查前肠道准备后再次肠梗阻病例，术中均发现有肠穿孔破裂坏死。有8例一期肿瘤切除+近端结肠造瘘患者于化疗2～3个疗程后行造瘘回纳。共有36例患者于术后来院化疗并得到随访，随访3年术后生存率为66%。

　　2  讨论

　　急性梗阻性结直肠癌好发于老年患者，有两大特点：(1)晚期患者多。主观原因是因为老年人往往有痔疮、便秘、结肠炎等疾病，自身及家属对血便、排便习惯改变、贫血等症状的重视不够；客观上老年人生理功能减退，自觉症状轻微，所以大多数患者就诊时间较晚。本组Dukes C期和D期患者共53例，占91.38%。(2)合并症多、预后差。老年人免疫力低下，重要脏器代偿功能差，且常合并有心脏病、糖尿病、高血压、肺气肿、老慢支等，手术创伤的刺激往往会诱发加剧这些疾病，使手术风险加大，预后差，死亡率增高。鉴于上述特点，本病在治疗上我们要特别注意重视围手术期的处理和选择合适的手术方式。

　　2.1  围手术期的处理

　　2.1.1  完善术前准备  积极的术前处理对安全渡过手术期、减少术后并发症尤为重要。术前准备包括胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、营养支持治疗和抗生素治疗以及正确有效地治疗心脏病、糖尿病、高血压、肺气肿、老慢支等合并症。有一部分患者通过上述治疗后梗阻能缓解，就可以在肠道准备后做纤维结肠镜检查，以便术前能明确病变及梗阻部位，有利于提高手术安全性，同时也增加了一期切除吻合的可能性。但做肠道准备时要密切观察病情，注意导泻剂的选择，原则上应选择口服石蜡油或低压温盐水灌肠，以防止因导泻剂的使用不当而造成再次梗阻。周杰等［1］报道52例大肠癌肠梗阻病例中有18例在做肠道准备时因口服番泻叶、甘露醇和大承气汤而诱发急性肠梗阻，其中3例发生梗阻以上肠管破裂、弥漫性腹膜炎，1例死亡。本组有22例患者经保守治疗后症状缓解，其中9例口服番泻叶、甘露醇和糖盐水后再次诱发肠梗阻而急症做剖腹探查术，术后死亡5例均发现有肠穿孔破裂坏死。

　　2.1.2  术中减压灌洗  术中肠道灌洗用于左半结肠切除一期吻合术在我国已被证实效果肯定［2，3］。术中减压应保护好切口及腹腔，以免污染。术中灌洗可使原本需要分期手术的结直肠癌能较安全地进行一期切除吻合。金正明等［4］报道11例结直肠癌并梗阻患者经术中肠道灌洗均完成了一期左半结肠切除+吻合，仅1例发生吻合口漏，2例切口感染。本组9例一期左半结肠切除+吻合的病例均进行结肠减压灌洗，术后吻合口漏1例，切口感染2例。

　　2.1.3  防治术后并发症  术后应继续加强抗感染、营养支持治疗和合并症的治疗，同时要密切观察病情，观察腹腔引流的量、色，做到对术后并发症的早期发现和早期治疗，以减少病死率。

　　2.2  手术方式的选择  梗阻性结直肠癌的手术治疗目的是解除梗阻和根治肿瘤［5］，手术方式应根据具体情况而定。单纯造瘘或捷径手术：对全身情况差、各器官功能不全、处于中毒性休克或癌肿晚期、癌肿广泛转移、浸润附近器官无法切除者应施行单纯造瘘或捷径手术以解除梗阻挽救生命。一期切除+吻合：目前临床上对于右半结肠癌梗阻的治疗意见已基本一致，即除非常危险的患者外，能够手术切除肿瘤的均应在充分减压的基础上常规行右半结肠切除和回肠横结肠一期吻合的经典术式［6］。右半结肠癌术后吻合口张力小，发生漏的机会也少。本组此类患者术后均无吻合口漏。而左半结肠癌梗阻时采取何种术式仍有争议［6］，争议焦点在是否做一期吻合。笔者认为应根据手术医生的经验及术中探查情况定，原则上不做一期吻合，因为相对右半结肠来说其吻合口漏及切口感染的几率要大好多。但如果术中减压灌洗很成功，对于有丰富经验的医生来说也可以做一期吻合。

　　一期切除+近端造瘘：此术式既可一期切除肿瘤，避免二期手术时出现肿瘤不能切除的弊端，又能解除梗阻，且无吻合口漏的风险。笔者认为其为大部分左半结肠癌梗阻的最佳术式。此术式尤其适合于直肠癌梗阻患者［7］。

　　总之，在有条件一期切除肿瘤时，右半结肠癌梗阻行一期切除+吻合术；左半结肠癌梗阻原则上行一期切除+近端造瘘术，情况允许时也可行一期切除+吻合术。　

　　【参考文献】

　　1  周杰，杜长江，周波.高龄大肠癌肠梗阻的急诊处理.实用医技杂志，2004,11(1):106-107.

　　2  彭淑，陈依青.左半结肠癌急性梗阻一期吻合的安全保证-彻底快速而无污染的肠减压术.中国实用外科杂志，1998,18(11):664-665.

　　3  张绪鹏.左半结肠癌伴急性肠梗阻的外科治疗.临床外科杂志，1997,5(4):220-221.

　　4  金正明，钱岳荣，石长青，等.梗阻性结直肠癌的诊治分析.外科理论与实践，2001,6(4):244-245.

　　5  许维寿.梗阻性结肠癌36例治疗体会.中国实用外科杂志，1994,14:538.

　　6  汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000,20:459-460.

　　7  徐惠绵.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995,15(7):412-413.

　　作者单位： 201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院外科

　　(编辑：陆  淼)