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【摘要】 目的 探讨医源性胆总管远段损伤的术中诊治及预防。方法 回顾性分析1990年2月～2005年2月我科收治的26例医源性胆总管远段损伤患者的临床资料。结果 胆扩裸露征（96.2％），注水试验阳性（100％）。外科治疗遵循浅、通、撑、抑4字原则，长臂T管支撑胆总管是有效的手段。全组21例获得随访，平均20.8个月，效果满意。结论 术中胆扩裸露征、注水试验是胆总管远段损伤的有效诊断手段。遵循浅、通、撑、抑4字外科原则，可获满意效果。满意的术野显露是有效的预防措施。
【关键词】 医源性胆总管远段损伤；诊断；治疗；预防
Intraoperative diagnosis and prevention of iatrogenic choledochus injury
WU Jin-shu,LIANG Gang,CHEN Mei-fu,et al.
Hunan Provincial Hospital,Changsha 410002,China
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and prevention of iatrogenic choledochus injury during operation.Methods Reviewed the case history of above-mentioned reason that treated in department from 1990,2～2005,2.Results Biliary tract sound nudity sign(96.2) water affusion-
test (+)100%:the surgical treatment follow four words principle:superficial,communicate,hold,restrain.Using the long arm T tube to support the common bile duct is effect method.Visiting 21 cases,average times are 20.8 months,the effect is satisfying.Conclusion The affusion-test is utility method to diagnose the distal common bile duct injury in operation.Flowing the above mentioned four words principle make the result satisfying.satisfied operation visual field is an effective prevention method.
【Key words】 the distal injury of the choledochus;diagnosis;treatment;prevention
医源性胆总管远段损伤，如不及时正确诊治，其预后十分险恶。1990年2月～2005年2月我科共收治医源性胆总管远段损伤26例，随访3个月～3年，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年2月～2005年2月我科共收治各种医源性胆道损伤186例，其中胆总管远段损伤26例(14％，22/186），外院8例，本院18例。全组男18例，女8例，年龄40～65岁，平均51.5（40～65）岁，均为胆总管结石嵌顿。择期手术18例，均为取石过程中致伤。致伤的因素主要是术野显露不良，见表1，致伤的器械均为取石钳或胆扩。胆总管远段损伤的部位是胆总管后壁，占69.2％（16/22）,见表2。胆总管远段穿通损伤的术中表现为胆扩或取石钳入腹膜腔裸露征（95.5％），注水试验阳性100％(指用牛角灌洗器［1］向胆总管远段注水，从胰头后、胰头前溢水或十二指肠壁水肿）。见表3。
1.2 手术方法 延长腹壁切口，全方位自动牵开器牵开腹壁切口。右膈下填塞盐水纱布垫，顶出右肝。游离胰头十二指肠，托出胰头十二指肠。做十二指肠降部对系膜缘纵行切开，显露十二指肠乳头。以胆扩经胆总管插入十二指肠，或借助胆道镜，辨清胆总管远段破口，推输尿管导管入十二指肠，引4号丝线经十二指肠入胆总管。再将12号长臂T管长臂［1］经胆总管拖入十二指肠。缝闭胆管切口，直视下剪裁T管横臂，纵行缝闭十二指肠切口。经T管注入生理盐水，证实无胆漏。创面封闭胶粘贴大网膜覆盖胆管、十二指肠切口。
表1 26例致伤因素 （略）
表2 胆总管远段损伤的部位 （略）
表3 胆总管远段穿通损伤的术中表现 （略）
2 结果
术毕送返ICU，引流管连接无菌引流袋，配合使用施他林。全组术后无胆漏、十二指肠漏、胰腺炎、十二指肠梗阻、上消化道出血等并发症。3个月后经T管造影，胆道通畅，拔除T管。全组21例获随访，随访时间3个月～3年，平均20.8个月，无胆道狭窄、胆管炎及胰腺炎征象。
3 讨论
医源性胆总管远段损伤，指胆总管胰腺段、十二指肠壁内段的损伤［2］，其发生率占我院医源性胆道损伤的14％。医源性胆总管远段的损伤，由于胆总管地位特殊，如果术中未及时发现或不能正确处理，将有胆漏、十二指肠漏、胰漏、急性胰腺炎、肾周坏死脓肿等并发症［3］。因此，关键在手术中的诊治及预防。
3.1 医源性胆总管损伤的原因 造成医源性胆总管远段损伤的原因很多［4］，分析这些原因，目的在预防其发生。
3.1.1 术野显露不佳 肥胖（46.2％）、麻醉效果不佳（69.2％）、切口不当（80.8％）、右肝萎缩、胆囊移位于右肾前（65.4％），致使术野深在，显露不佳，这是造成胆总管损伤的重要原因。
3.1.2 取石钳致伤 取石钳在取石的过程中，与胆总管的纵轴成角相交，而不是与胆总管平行滑行，故而易致胆总管远段穿通（图1）。本组中胆总管后壁穿通者占69.2％，说明与此相关。
图1 取石钳与胆总管成角致伤胆总管远段 略
3.1.3 胆石嵌顿 胆石嵌顿处胆管壁炎症、水肿，甚至坏死，以致取石钳或刮匙取胆石时，胀裂或穿通胆管壁。本组均为胆总管远段结石嵌顿，特别是其中8例为AOSC急症手术，胆管穿通伤与此相关。
3.1.4 胆总管胰腺段呈假性憩室改变 取石钳易入憩室，造成胆总管远段穿通。本组经术中胆道镜检，有4例属此种情况。
3.1.5 其他 施术者动作粗暴，用力过猛。
3.2 医源性胆总管远段损伤的术中确定 术中及时发现胆总管远段损伤是确保效果的极为重要的环节。本组全在术中确定，其方法有以下几种。
3.2.1 胆道出血 本组仅有8例，而且出血量少。因此，胆道不出血不能否定胆总管远段穿通伤的存在。
3.2.2 胆扩头或取石钳穿通胆管后裸露于腹膜腔 我们称此为胆扩或取石钳裸露征（＋）。本组除1例十二指肠壁内段穿通，形成十二指肠壁内假道，裸露征阴性外，其余均为裸露征（＋）。其诊断准确率达96.2％。而且胆扩头或取石钳尖穿出处，常提示胆管穿孔的部位。
3.2.3 注水试验阳性 本组阳性率达100%。溢水处与胆管穿孔部位相符。特别值得注意的是，注水后十二指肠壁水肿，提示胆总管壁内段穿通。
3.2.4 术中行纤维胆道镜检 本组中仅10例使用，均清楚显现胆管壁孔眼。除此，纤维胆道镜有助于将输尿管导管推于十二指肠，减少胆管壁损伤处再损伤。
3.3 医源性胆总管远段损伤的术中处理［5］ 本组26例术后恢复平顺，无严重并发症发生，随访效果满意。说明只要术中正确处理，效果良好。
3.3.1 医源性胆总管远段损伤的术中处理应注意浅、通、撑、抑四字原则 (1)浅：使损伤的胆总管远段变浅，以便清清楚楚的处理。这些措施包括顶出右肝、托出胰头十二指肠、适当长的皮肤切口、延长胆总管切口等。(2)通：即沟通生理的胆总管，不损伤Oddis括约肌，避开假道。(3)撑：即用长臂T管支撑胆总管远段。目的是防止胆总管狭窄，闭塞胆管破口，做胆道十二指肠双重减压，防止胆漏、十二指肠漏。(4)抑：使用生长抑素，松弛Oddis括约肌，抑制胰液及胆汁分泌，防止创伤性胰腺炎。
3.3.2 处理医源性胆总管远段损伤的外科技巧 (1)游离十二指肠球部，向胆总管的右侧延长切开，尽量缩短胆管切口与十二指肠乳头的距离。(2)纵行切开十二指肠降部，游离胰头十二指肠，握其在术者手中，使胆扩在术者手感中进入十二指肠。(3)支撑管宜用12号长臂T管［1］。(4)先缝闭胆总管切口，固定好T管位置。(5)用微创外科技巧关闭十二指肠，为此应注意：十二指肠纵切纵缝；以4－0无损伤针线2层、间断、内翻缝合。本组全部用上述方法关闭十二指肠，无十二指肠狭窄、梗阻，无十二指肠漏等并发症，说明十二指肠纵切纵缝简便、安全、可靠。(6)用创面封闭胶将大网膜或明胶海绵粘贴覆盖十二指肠及胆管切口，有效地增加手术的安全性［6］。
3.4 医源性胆总管远段损伤的预防 医源性胆总管远段损伤一旦发生，术中增加了患者的创伤，术后发现并发症严重。因此，重要的是预防其发生。本组均为胆总管结石嵌顿，在取石过程中致伤穿通胆总管。因此，防止医源性胆总管远段损伤的措施有以下的方向：(1)麻醉满意，切口适当，变浅、宽阔手术野。(2)游离胰头、十二指肠，握胆石在术者手中，取石钳或刮匙在术者手中取石。(3)术中配合使用纤维胆道镜，以减少胆道损伤。(4)取石钳运行应与胆总管纵轴平行。
【参考文献】
1 吴金术.临床胆石病学.长沙：湖南科学技术出版社，1998，596-604，609-610.
2 Garden OJ.Iatrogenic injury to the bile duct.Br J Surg,1991,78(12):1412-1413.
3 吴金术.吴金术肝胆胰外科.长沙：中南大学出版社，2003，350-401.
4 Martin RF,Rossi RL.Bile duct injury surg.Clin Surg Nor Am,1994,74(4):781-783.
5 Ahrendt SA,Pitt HA.Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract.World J Surg,2001,25:1360-1365.
6 吴金术.创面封闭型医用胶在肝胆胰手术中的应用技术.北京：科学技术文献出版社，2005，16-20.
作者单位： 410002 湖南长沙，湖南省人民医院肝胆外科
(编辑：明 石)