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【摘要】 目的 研究肝内胆管结石并存的胆管炎。方法 对110例肝内胆管结石患者在手术中或术后行纤维和电子胆道镜检查取石中，用胆道镜对结石局部胆管和胆管炎和对服用中药抗炎排石的效果进行观察。结果 （1）胆道镜观察到有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎，尽管取净了该段的胆管结石，胆管炎还会存在一段较长的时间，甚至可达数月。（2）肝内胆管结石术后患者体温、血常规正常，无腹痛仅表明患者不存在全身性意义上的胆管炎，但患者可能存在局部性意义上胆管炎。（3）胆道镜观察到服用中药排石汤可使胆汁变清、胆管炎减轻、结石松动和移动。结论 重视局部胆管炎，对术后患者应采用较长时间的抗感染治疗以净化胆道的感染，也可用中药治疗。
【关键词】 肝内胆管结石；胆管炎；纤维和电子胆道镜
Application of choledochofiberscopy and video choledochoscope to observe cholangitis of intrahepatic stone
WU Yi-wu,LIANG Jian-shen,LIANG Hui,et al.
The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Zhuhai 519000,China
【Abstract】 Objective To study cholangitis of intrahepatic stone.Methods Applied choledochofiberscopy and video choledochoscope to observe cholangitis of intrahepatic stone and effect of traditional Chinese medicine of anti-inflammatory and remove stone in 110 cases.
Results (1)There is cholangitis in intrahepatic bile duct of existing stone,despite the stones are taked,it would still exsits a longer time,it can exsit for few months.(2)despite the patient do not exsit whole body meaning cholangitis,the body temperature and blood check of patient is normal,the stomachache do not appear.But the patient may exsit partial meaning of cholangitis.(3)Traditional Chinese medicine can make the gall become pure,can alleviate cholangitis and remove stones.Conclusion Should regard partial cholangitis,should adopt anti-infection treatment for a longer time,should adopt the Chinese herbal medicine treatment.
【Key words】 intrahepatic stone;cholangitis;choledochofiberscopy and video choledochoscope
自1993～2004年3月，我们对110例肝内胆管结石患者应用纤维和电子胆道镜对结石局部胆管的胆管炎和对服用中药抗炎排石的效果进行观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例，男34例，女76例；年龄18～79岁；急诊手术8例，择期手术102例。
1.2 方法 术前常规作各项实验室检查、B超检查外，还作ERCP或PTC或CT检查，外科手术术式是根据术前检查、术中胆道探查和术中纤维和电子胆道镜检查情况而决定。应用日本Olympus CHF-P10型纤维胆道镜和PENTAX ECN-1530电子胆道镜，在手术中或手术后进行检查和取石。术中或术后胆道镜应用方法笔者已有论述［1，2］，这里不再赘述。用纤维和电子胆道镜在术中或术后检查取石的同时对肝内胆管结石的局部胆管的胆管炎和对服用中药排石汤的抗炎排石效果进行观察，观察项目：（1）有结石和无结石肝内胆管的胆管炎情况；（2）对术后多次胆道镜取石者每次取石时有结石胆管的胆管炎变化；（3）结石取净后该胆管的胆管炎持续多长时间；（4）服用中药排石汤后对服药前后胆管炎的变化和排石情况。
2 结果
2.1 手术和胆道镜治疗的结果 本组110例，行胆总管切开取石T管引流术72例，肝左外叶切除16例，肝右后叶切除1例，行左、右肝管或肝门部胆管切开整形、胆肠吻合16例，肝左外叶切除加胆肠吻合5例，全部病例都进行术中或术后胆道镜检查或取石，治疗后仅1例肝内胆管结石未取净，肝内胆管结石取净率99.09%，残石率0.91%。
2.2 胆道镜对结石局部胆管的胆管炎的观察结果
2.2.1 结石与胆管炎关系 肝内胆管结石患者残留胆管结石在手术后3～4周体温和血常规正常的情况下进行胆道镜取石，我们观察到没有结石的肝内胆管无胆管炎的表现，而有结石的肝内胆管有胆管炎的表现，表现为胆管壁的充血、水肿、溃疡，同时可见胆管开口的狭窄和狭窄后的胆管扩张，如果该段胆管内的结石塞得越多，胆管炎和胆管的狭窄和扩张就越严重。当我们将该段胆管的结石取净，在1周后进行第2次胆道镜取石时，我们可以发现取净结石的该胆管的胆管炎会有所减轻，我们曾经给1例患者做6次术后胆道镜检查历时2个多月，在最后一次取石时发现最早取净结石的胆管仍存在胆管炎的表现，只是胆管炎程度的不同。
2.2.2 胆汁变化 我们观察到，最先一次进行胆道镜取石时当有结石的胆管其胆管炎较严重时，该处的胆汁偏绿色较浑浊，随着取石次数增多胆管炎减轻，胆汁逐渐变清成金黄色，而在其他无结石的正常胆管内的胆汁比较清，呈金黄色。
2.2.3 中药疗效 我们对肝内胆管残石多而取石困难需多次取石的患者，每次取石后服中药排石汤3～5剂（主要中药是柴胡、木香、枳壳、茵陈、鸡内金、金钱草、大黄、青皮、陈皮、黄芩等），隔1周进行第2次胆道镜取石时发现，胆汁较上次取石时清，胆管内结石有所松动，小结石排到较大的胆管甚至一部分排出体外，原有结石的胆管的胆管炎的表现较未服中药的病例减轻得更明显。
3 讨论
肝内胆管结石病一向以其病变广泛、病情复杂、并发症多、复发率高而著称，使得在其治疗上，既是患者的痛苦历程，亦往往是对外科医生的严峻挑战，是胆道外科的难题，近年来由于以肝叶切除为主流外科手术发展，以及内镜技术和设备方面的发展，使得肝内胆管结石的治疗取得长足的进步，然而，结石高复发率和反复胆管炎严重影响本病治疗效果。文献报道［3，4］其手术死亡率为5.24%，残石率为30.7%，再手术率高达37.1%～74%。众所周知，胆管炎是肝内胆管结石发生和复发的主要原因。目前，国内外文献未见胆道镜对胆管炎的观察研究报告，现就我们的观察结果进行讨论。
3.1 重视局部胆管炎 胆管炎可分急性和慢性，也可以是全身性意义上的胆管炎，即以发热、畏寒、腹痛、黄疸等全身症状为主要表现的急性胆管炎［5］；也可以是局部性意义上的胆管炎，即全胆道炎症病变或局限于某一支、几支胆管或胆总管下端的炎症，无发热、畏寒、腹痛、黄疸等全身症状。胆道造影诊断胆管炎十分困难。纤维胆道镜能直视肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管的全貌，窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变，鉴别胆管内的炎症、血块、蛔虫、肿物、气泡、结石等，并可取病检，是目前确诊胆管炎的重要手段［6］，尤其我们2002年10月开始使用的电子胆道镜，是胆道镜制造技术上划时代的进步。纤维胆道镜虽为高科技医疗设备，但仅供操作者观察，需接内镜显像系统才能供其他人观察和教学，且经内镜显像系统输出的图像的清晰度明显降低。而电子胆道镜其基本原理是用被称为电子眼睛的固体摄像器件代替纤维胆道镜的导像束，把图像的光信号变成电信号在监视器上表达，可直接供多人观察和进行图像资料编辑及储存，它显著提高了胆道镜的技术性能和操作性能以及图像的清晰度、亮度，更有利诊断胆管炎。胆道镜能判断不同程度的胆管炎，轻度炎症表现为充血和血管网增加、水肿，严重时可见瘀斑、糜烂和溃疡形成［7］。肝内胆管结石术后患者体温、血常规正常、无腹痛在临床诊断方面是表明未存在胆道感染（胆管炎），这是一个全身性意义上的胆管炎的概念。我们为肝内胆管残留结石患者在手术后3～4周体温、血常规正常和无腹痛的情况下进行胆道镜取石时发现，没有结石的肝内胆管无胆管炎的表现，而有结石的肝内胆管有胆管炎的表现，表现为胆管壁的充血、水肿、溃疡，同时可见胆管开口的狭窄和狭窄后的胆管扩张，如果该段胆管内的结石塞得越多，胆管炎和胆管的狭窄和扩张就越严重。我们曾经给1例患者做6次术后胆道镜检查历时2个多月，在最后一次取石时发现最早取净结石的胆管仍存在胆管炎的表现，只是胆管炎程度的不同，该胆管壁和无发生结石的胆管壁的表现还是不一样的。胆道镜所见的胆管炎是局部性意义上的胆管炎的概念。从胆道镜观察证明：肝内胆管结石术后患者体温、血常规正常、无腹痛只表明患者不存在全身性意义上的胆管炎，但患者可能存在局部性意义上胆管炎，即仍有结石残留的胆管或未取净结石的胆管或有胆管狭窄扩张的胆管均可存在胆管炎。我们将这种胆管炎称为局部胆管炎，目的在于将其与全身性意义上的胆管炎分开，使同行引起对局部胆管炎的重视，认识术后抗感染治疗以净化肝胆道的感染的重要性和必要性。
3.2 重视术后抗感染治疗以净化肝胆道的感染 对于净化肝胆道的感染的观点，目前国内外还未引起足够的重视，冉瑞图认为，胆道明显病变清除后，还有残余污染和感染存在，胆汁含菌的消失，可能在6个月之后，因而持续的抗感染治疗，恢复“中清之腑”，是保持长远效果所必需的［8］。然而，对肝内胆管结石的术后患者需较长期时间的抗感染治疗，很多学者都会提出质疑，目前国内外都没有这方面的研究观察报告作理论依据和指导。我们在纤维和电子胆道镜检查和取石观察中得出这样的结论：（1）有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎，结石越多，胆管炎和胆管的狭窄与扩张越严重，尽管该段的胆管结石取净了，胆管炎还会存在一段较长的时间，甚至可达数月。（2）有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎时，其胆管内的胆汁浑浊呈绿色，胆管炎越严重，其胆管内胆汁的绿色越深且越浑浊，而在其他无结石的正常管内的胆汁是清和金黄色。由于胆道感染（全身意义上胆管炎和局部胆管炎）是肝内胆管结石发生和复发的主要原因，因此，我们认为有必要对术后患者进行较长时间的抗感染治疗，以达到净化肝胆道的感染的目的和要求。
3.3 术后中药对结石复发的预防与治疗作用 由于结石的成因至今仍未完全阐明，所以，目前也就没有预防结石复发的特效方法，从目前的认识水平，手术是一个关键环节。药物预防结石复发在理论上应该有效但目前还无有效的药物，根据我们研究结果，在现阶段对肝内胆管结石术后结石复发的预防与治疗方面应重视局部胆管炎和要对术后患者进行较长时间的抗感染治疗。抗生素只有抗感染作用无利胆作用，且较长时间服用副作用大。中药排石汤、肝胆结石片等既可抗感染也有利胆排石作用，且较长时间服用的副作用较小。根据实验观察，中药排石汤具有明显增加排石频率，松弛Oddis括约肌及促进十二指肠蠕动的作用，以达到消炎和促进排胆石功能。这除对某些肝外胆管结石有治疗效果外，对肝内结石尤其是广泛小结石亦能奏效。另外，药物的明显利胆作用，可用于肝内胆管由上而下不断内冲洗，在胆道手术前后应用，有利于排出残留的小结石和防止结石再形成。同时还可起到调节术后胆道功能，减少复发及后遗症等作用［8］，我们通过胆道镜对服用中药排石汤效果的观察结果也证明了服用中药排石汤的上述抗感染和排石作用。同样，中成药肝胆结石片也有较好效果，总有效率达93%［9］。我们要求术后病者每月服肝胆结石片5～7天，或服中药排石汤3～5剂（主要成分已于上面详述），持续1～3年，以提高肝内胆管结石治疗的远期效果。
【参考文献】
1 吴一武，高焱明，罗肇楠.应用纤维胆道镜治疗术后肝内难取结石和远端结石的体会.实用外科杂志，1993，13（2）：85-86.
2 吴一武.外科手术和纤维胆道镜联合治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志，1999，5（3）：32-33.
3 施维锦.胆道外科学.上海：上海科技出版社，1993，164-166.
4 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1995,84-95.
5 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科技出版社，1994，475.
6 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991，11（11）：566-567.
7 吴一武.纤维胆道镜理论与实践.太原：山西科学技术出版社，2000，69-70.
8 冉瑞图.肝内胆管结石病外科治疗沿革.中国普外基础与临床杂志，2000，7（2）：103-104.
9 《中国实用外科杂志》编辑部.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993，593-595.
作者单位：1 519000 广东珠海，中山大学附属第五医院普外科
2 519000 广东珠海，暨南大学医学院附属第三医院
(编辑：紫 吴)