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【摘要】 目的 评价钬激光治疗体外冲击碎石（ESWL）术后输尿管石街的疗效。方法 对ESWL术后输尿管石街形成的24例患者行钬激光碎石治疗。结果 22例碎石成功，1个月后复查输尿管石街排出(成功率91.7%)，1例上段输尿管石街中部分结石移位至肾盂再次ESWL治疗，1例因输尿管上段扭曲不能碎石而改行开放手术。
结论 钬激光治疗ESWL术后输尿管石街成功率高、碎石时间短、安全可靠、操作简单，对输尿管壁无损伤，值得临床推广应用。
【关键词】 碎石术；激光；输尿管结石
2003年8月～2005年5月，我院应用输尿管镜下钬激光治疗体外冲击碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）术后形成的石街24例，成功率高、碎石时间短、操作简单，对输尿管壁无损伤，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男16例，女8例，年龄32～54岁，平均45.3岁。患者均有因泌尿系结石行ESWL治疗史，治疗后石街形成时间1～8个月，平均5.5个月；其中上段8例，中段4例，下段12例；石街长度4.5～8cm，平均5.5cm，结石直径0.5～1.5cm，平均0.8cm。患者均无上尿路开放手术史，钬激光术前均明确诊断输尿管石街形成，诊断依据：(1)尿路造影示输尿管多发性高密度影呈串排列；(2)B超示输尿管多发性结石成串堆积伴有中等以上程度肾积水(肾盂分离20mm以上)。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉后，采用WOLF F8输尿管硬镜在导线引导下进行输尿管腔内自下而上逐一进行
碎石及处理息肉，钬激光能量0.8～1.2J，频率8～15Hz，至肾盂或上盏后留置双J管和膀胱留置导尿管，手术时间50～120min，平均80min。
2 结果
本组24例病例中22例(91.7%)患者完成钬激光碎石，1个月后复查，输尿管石街排尽，拔除双J管，1例上段输尿管石街在钬激光碎石时石街中部分结石移位至肾盂再次ESWL治疗，ESWL术后结石排尽，1例因输尿管上段扭曲不能碎石而改行开放手术。22例输尿管石街排尽的患者，在钬激光碎石过程中及术后均未见尿路穿孔、发热和严重血尿等并发症，术后1个月复查尿路造影及B超与术前对照均提示肾积水均明显改善。钬激光碎石术后复查输尿管石街排尽依据：(1)尿路造影示原输尿管成串排列的高密度影消失；(2)B超示原输尿管多发性结石消
失，肾积水程度明显减轻、消失。
3 讨论
3.1 钬激光治疗输尿管结石的临床应用 近年来应用的钬激光治疗泌尿系结石(LL)是一种有效的腔道泌尿外科碎石方法［1］，钬激光(HOYAG)在软组织中的穿透深度仅为0.4mm［2］，确保了手术的精确性与安全性，钬激光为高能脉冲式激光，脉冲时间0.25ms，远小于组织的热传导时间(1ms)。瞬间激光峰值功能高达10kW，具有极佳的切割性能，而不至于对输尿管黏膜造成严重损伤［3］，探头接触结石后，其高能量可使结石气化，所形成的颗粒较小，容易排净，在输尿管内停留过久被肉芽或炎性息肉包绕的结石，钬激光可气化清除这些病变以利于碎石与排石，各种硬结石均能粉碎，疗效高于其他腔内碎石方法［4］。本组24例均有并发多处不同部位息肉，22例将息肉切割或气化后碎石成功。
3.2 钬激光治疗ESWL术后石街形成 输尿管内多发性结石连续分布、成串样排列，把这种形态的结石称为“石街”。石街的形成原因：(1)在肾内形成若干小结石陆续进入输尿管；(2)(主要原因)较大结石经ESWL治疗后破碎的结石颗粒大量进入输尿管排列又不能及时排出体外。有时石街会造成患者高热、严重积水或继发感染。因此，对较大结石行ESWL治疗后石街的形成特别要注意及时处理，以免并发症的形成。
ESWL技术在治疗泌尿系统结石的疗效已经得到了广泛的认同，但是ESWL术后石街的形成却使结石排出体外增加了很大的难度。在钬激光治疗输尿管内石街形成的过程中，主要处理的是远端结石。一般较小的结石可直接粉碎，较大的结石应尽量使用“蚕食”的方式，配合导丝的抖动使小结石尽早排出输尿管腔内，避免因结石积聚过多而增加输尿管镜上行的阻力。治疗输尿管中下段结石过程中，可适当增大冲洗液流速，以促进小结石的排出，治疗上段结石，仍需控制冲洗液的流速，因碎石过程中冲洗液过多、流速过快会造成肾周水肿这一并发症［5］，并用导丝固定结石，防止结石移位，进入肾脏。结石必须击碎至最大直径＜3mm，以便顺利排出。因碎石术后残渣较多可能引起梗阻或有感染可能，术后均应留置双J管，并且根据术后复查结石排尽情况，决定何时拔除双J管。
本组24例均为ESWL术后出现，并造成中等程度以上的肾积水通过钬激光输尿管镜下碎石治疗石街，1个月后复查，输尿管石街排尽率91.7%，成功率高，并且具有以下优点：(1)操作安全方便，对患者创伤小，术后恢复快；(2)避免开放手术创伤；(3)直视下操作，碎石效果确切，不会残留较大碎片；(4)治疗输尿管中下段结石及长期滞留的黏膜包裹性结石，更是ESWL等碎石方法不可比拟的［6］；(5)内置双J管内引流明显改善肾脏功能。对于残留结石亦可选择二次手术、ESWL以及经皮肾镜等方法进一步治疗。
由于本组治疗病例不多，尤其在各种原因导致的输尿管扭曲畸形、输尿管管腔狭小等情况下仍需进一步积累经验，以期待钬激光碎石术发挥更大作用。
【参考文献】
1 孙颖浩，王芝芳，王林辉，等.钬激光治疗泌尿系结石(附155例报告).中华泌尿外科杂志，2001，22(11)：691-692.
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5 裴峰，王燕，蔡建峰，等.超声观察钬激光碎石术后肾周水肿的临床意义.临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：15-16.
6 陈康宁，谷守义，刘颂泽，等.钬激光治疗上尿路结石(附118例报告).临床泌尿外科杂志，2002，17(9)：508.
作者单位： 201103 上海，武警上海总队医院泌尿科
(编辑：江 枫)