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消化道出血是临床常见症状。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。临床上根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30%～50%。但良性结肠息肉引起的急性大失血临床少见，诊治上有其特殊性。本科收治1例，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，38岁，下岗工人。因无诱因的解大量鲜血便8天由内科转入。查体：T 38.5℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 80/40mmHg。失血性贫血貌，表情淡漠，抬入病房。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇肢端轻度发绀，四肢厥冷。心肺正常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹压痛阳性，未触及包块，肝、胆、脾、双肾未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音增强8～10次/min。实验室检查：WBC 6.3×109/L，中性占84.2%，RBC 2.0×1012/L，Hb 54.0g/L，HCT 17.10%，MCH 26.6pg，RC 1.8%。大便常规：稀、褐色、隐血强阳性。肝功示：TP 43.8g/L，ALB 29.3g/L，G 14.5g/L，ALT 37.5u/L，AST 31.0U/L。肾功示：Cr 44.0μmmol/L，GLU 8.9mmol/L。胃镜示:浅表性全胃炎。结肠镜示:升结肠癌?并出血。见图1。临床诊断：(1)升结肠癌并出血；(2)失血性休克。
经积极输血、补液等抗休克处理后。紧急在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔干净，横结肠以下肠腔呈紫蓝色，升结肠距回盲部约10cm处折叠与空肠粘连，分离粘连，结肠内可触及5cm×4cm×4cm包块，质软，活动度好，局部肠管呈慢性炎性改变，结肠系膜及其根部淋巴结均无肿大。探查肝脏、胆囊、胰腺、胃、小肠、阑尾及其余大肠均未见异常。术中诊断：升结肠良性息肉并大出血。给予切开升结肠，见息肉呈菜花样，有活动性出血，其基底直径约4cm，沿结肠纵轴生长。切取部分息肉送术中冰冻切片，病理切片回报：良性息肉。手术将该段结肠及息肉一并切除，行结肠端端吻合，在右结肠旁沟及膀胱直肠凹置管引流后关腹。术后给予抗感染、支持、胃肠外营养、输血、对症治疗。术后3天肛门排气，7天拔除引流管，8天切口拆线，住院10天治愈出院。术后常规病检：升结肠黏膜息肉状腺瘤。术后3个月复查肠镜示：全结肠未见息肉样病变，吻合口愈合良好，吻合口无狭窄。
2 讨论
(1)良性结肠息肉一般无任何自觉症状，而是在结肠镜检查或钡灌肠检查时偶然发现。大便带血是最常见的症状，一般不引起大量血便。本例无明显诱因的解大量鲜血便。(2)本例结肠镜检查发现升结肠一巨大菜花样隆起物，大约5cm×6cm×7cm，有活动性出血，并喷洒去甲肾上腺素止血，末端回肠未见血迹。一般大肠息肉约占肠道息肉的80%，其中大多数(50%～75%)位于乙状结肠或直肠。腺瘤大多有蒂，腺瘤越大，蒂也明显。本例因息肉太大，无法显示腺瘤基底，无法行镜下切除。而手术证实该腺瘤为广基腺瘤，其基底部直径约4cm。在临床上一般有蒂息或无蒂的小息肉可经内镜摘除，如>3cm的无蒂息肉应手术切除。(3)本例患者经内科系统治疗，内镜直视下止血等处理后，仍有大量鲜血便。周围循环衰竭的表现经内科积极补液，输血治疗后未见明显改善，WBC计数、Hb测定与HCT持续下降。必须在积极抗休克的同时紧急手术止血。(4)结肠息肉是结肠癌的癌前病变，在内镜下行大肠息肉摘除术，是一种经济、简单、痛苦小、医疗费用低的治疗方法。是治疗结肠癌前期病变，筛选早期结肠癌，降低结肠癌死亡率的安全有效方法。应首选该方法治疗结肠息肉。切除息肉应常规送病检，有癌变倾向及已癌变者应行手术治疗。本例无法在内镜下止血、切除，故应行手术治疗。但特别强调的是息肉切除后必须进行随访，以防息肉复发及癌变。
（本文图片略）
作者单位： 679300 云南盈江，盈江县人民医院普外科
(编辑：含 秋)