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【摘要】 目的 探讨微创治疗高血压脑出血的临床效果。方法 根据CT定位，使用YL-1型颅内血肿粉碎仪对颅内血肿碎吸引流。结果 治疗36例，存活出院34例，死亡2例。结论 微创治疗高血压脑出血，操作简便、安全，疗效好，费用低，是对高血压脑出血治疗的有效的治疗方法。
【关键词】 微创治疗；高血压；脑出血
Model YL-1 cranium hematoma crasher in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage
LI Jun-wei,ZHANG Qiang.
Neurosurgery Department,Yiyang Peoples Hospital,Yiyang 413001,China
【Abstract】 Objective To probe into the effects of minimal therapy on hypertensive cerebral hemorrhage.Methods YL-1 cranium hematoma crasher was used to crash and drainage the hematoma based on CT localizing.Results 34 cases were cured and remained 2 cases death.Conclusion The minimall invasive treatment of hematoma is simple in operation,safty,with satisfied effects and low expenses.
【Key words】 minimally invasive therapy;hypertension;cerebral hemorrhage
我院于2004年引进颅内血肿粉碎仪，至2005年3月共治疗高血压脑出血患者36例，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例患者中，基底节出血8例，枕叶血肿2例，颞叶血肿8例，顶叶血肿6例，额叶血肿2例，内囊出血10例。据1981年中华医学会脑血管病专题学术会议关于高血压性脑出血的4级病情分级，1级4例，2级8例，3级24例。年龄最大72岁，最小48岁，平均64.5岁。出血量按多田公式［π/6×L(长轴)1×S(短轴)×层数］计算，出血量最大90ml，最小40ml。根据GCS评分，3～8分为15例，9～12分为21例。
1.2 手术方法 所有微创手术均在病房进行。患者取仰卧位，头侧偏，备皮，以出血量最大和接近颅骨最小距离的CT层面，按CT比例尺在头皮表面定出穿刺点，根据距离选用北京万福特生产的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，局麻下用电钻把穿刺针送入血肿中央，拔针芯，拧紧盖帽，侧管接引流管后行血肿抽吸、冲洗，首次抽吸血肿量为CT所算血肿量的30%～40%，即可用血肿粉碎器进行冲洗，而固态和半固态者将用血肿液化剂0.9%以4ml+尿激酶1～2万u，以及肝素6250u，喷到血肿部位，夹闭4～6h后开放。
1.3 术后处理 术后给予脱水、降颅压、联合抗炎及支持治疗，术后第1天复查头颅CT，根据结果再次使用血肿液化剂注入血肿腔液化血肿，每日可用1～2次，至血肿清除达85%以上。注意对并发症的处理。
2 结果
本组36例，经微创清除血肿均有效，存活出院34例，死亡2例。死亡原因：1例为中枢性呼吸循环衰竭，1例为多器官功能衰竭。本组病例中并发肺部感染2例，上消化道出血2例，再出血1例。
3 讨论
3.1 手术时间 本组病例均在限期内超早期手术。大量临床实践证明，高血压脑出血多在出血后20～30min内形成血肿，且出血已经停止。但部分出血后3～5h内出血还未停止，特别是血压转高或降低治疗高压波动较大者［1］。而出血后6～7h开始血肿周围组织学改变，8～24h为脑水肿加重期，3天后周围脑组织出现海绵状变性、坏死，出血等继发性损害逐渐加重［2］。Nehls［3］认为造成这种改变的机制，除了血肿本身占位效应引起脑组织机械性压迫，周围脑组织微血管梗阻、痉挛、缺血、坏死，血凝块分解产物的损害作用，并不断向外扩展，因此，早期清除血肿对减少术后致残非常重要。我科多选择在出血后7～12h内手术，可达到清除血肿，解除脑组织压迫，减轻继发性脑损害，保护有效的脑组织功能，提高患者生活质量，稳定病情，避免急性期再次出血，防止脑疝及缓解脑水肿有重要意义。
3.2 手术适应证 微创治疗高血压脑出血有其广泛适应证。根据贾保祥教授提出的幕上血肿>30ml，有明显的临床症状和体征，或血肿量>30ml，但位于重要内能区，引起严重功能障碍，亦应采用微创技术进行治疗。而小脑血肿>10ml，并出现颅内压增高，小脑及脑干受压的症状体征也是本项手术的适应证［4］。而本组手术36例，出血量最大90ml，最小40ml。尽管微创治疗能将血肿消除大部分，但只能暂时性减轻临床症状，而不能有效控制病情发展，本组死亡病例中1例为右基底节区血肿90ml，行穿刺碎吸术，术后2天再次出血，出血量大，致脑组织创伤重，脑水肿不能控制致中枢性呼吸，循环衰竭死亡。对于出血量大的，宜早期行外科手术治疗。
3.3 微创术后的并发症及防治 颅内血肿碎吸术最主要是再出血，笔者认为再次出血应注意：(1）高血压患者应量控制血压在160/90mmHg。(2）定位准确。(3）抽吸不能用力过猛，而且首次清除为CT片计算血肿量的30%～40%。(4）若发生出血，可应用冰生理盐水+去甲肾上腺素反复冲洗，至出血停止，必要时开颅手术。术后另一并发症为颅内感染，本组病例无一例发生，掌握无菌技术及按规范操作是避免其发生的首要条件，且置管时间不宜过长，以免继发颅内感染，本组病例均于术后第2～4天拔除。
3.4 微创治疗优点 高血压脑出血意识障碍者传统内科治疗病死率较高［5］。高血压脑出血，若出血部位太深，开颅手术创伤则较大，远期及近期预后均较差［6］。本组微创颅内血肿清除术，较以往的开颅血肿清除有明显的优势：(1）不受环境、设备、操作技术的影响，便于在基层医院开展，而且手术简便、易操作；(2）创伤小，损伤小，出血量小，脑组织损害程序小；(3）适用于任何年龄，能迅速改善病情；(4）经济费用低。
【参考文献】
1 刘广忠.微创清除术治疗高血压性脑出血52例疗效分析.陕西医学杂志，2003，32(10):890.
2 朱毅，李厚萍，韩世福，等.立体定向手术治疗超高期高血压脑出血的临床实验研究.中风与神经疾病杂志，1995，12(4):216.
3 Nehls PG.Experimental intracerebral hemorrhage pogression of hemodynamic changes after production of a spontaneous mass lesion.Neurosurgery,1998,23(3):439.
4 Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerelral hamorrhage.Stroke,1997,28(1):1-5.
5 王新德，谭铭勋，郭玉璞.脑血管疾病.北京：北京科学技术出版社，1993，190-201.
6 张蕴增，黄汉辉，樊丰势，等.高血压脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，1990，6(2)：287.
作者单位： 413001 湖南益阳，益阳市人民医院神经外科
(编辑：夏 琳)