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【摘要】 目的 探讨大肠癌并肝转移癌的外科手术治疗的效果。方法 对我科1994～2004年共21例大肠癌并肝转移癌行外科手术治疗患者的资料进行分析。结果 对16例同时性转移癌中12例行原发灶加肝转移灶同期切除。4例行分期切除。异时性转移癌5例行切除；其中肝转移癌局灶切除4例，左外叶切除7例，左半肝切除3例，右半肝切除2例；右肝前、后叶切除共5例。1、3、5年的生存率分别为90.5%、52.4%、28.6%。结论 对大肠癌并肝转移癌，行原发病灶加肝转移灶切除是提高生存率的关键。
【关键词】 大肠癌；肝转移癌；外科治疗；生存率
肝脏是体内最常发生转移性病变的器官之一，因肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血液灌流，成为肠道恶性肿瘤首发转移脏器，大肠癌肝脏转移占转移性肝癌50%左右［1］。我科自1994～2004年共对21例大肠癌并肝转移行外科手术治疗，有效地改善了治疗效果，现就诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者21例，男13例，女8例，年龄38～75岁，平均56.8岁；右结肠癌6例，左结肠癌9例，直肠癌6例。病理类型：腺癌8例，低分化腺癌6例，黏液癌3例，未分化腺癌4例。Dukes分期：Dukes B期14例，Dukes C期7例。同时性肝转移癌16例，异时性肝转移癌5例；其中单个病灶13例，多个病灶8例（但均少于4个且均未超过半肝），病灶直径2～5cm，ALP升高18例，γ-GT升高17例，CEA升高13例，均不伴有肝硬化。
1.2 方法 同时性发现的肝癌中，有12例行同期原发灶及转移肝癌切除，4例行分期切除；行局部肝切除4例，行左外叶肝切除7例，左半肝切除3例，右前、后叶切除5例，右半肝切除2例。手术切口选择：右半结肠癌患者采用右侧直切口上端沿右肋下斜形延长，左半结肠患者采用二切口，即先行右肋下斜切口，切除肝病灶后再行左侧直切口切除原发病灶。异时性肝转移灶则多采用右肋下斜切口或人字型切口。
1.3 肝门阻断情况 本组行肝门阻断14例，阻断时间10～23min，平均16min。术中出血200～600ml，术中输血3例。
1.4 结果 手术死亡率为0，均痊愈出院。住院10～18天，术后有并发症9例，合并肺部感染4例，伤口感染3例，腹水2例。术后存活1年19例(90.5%)，3年11例（52.4%)，5年6例(28.6%)，其中有3例带瘤存活。
2 讨论
大肠癌肝转移占转移性肝癌40%～65%，同时性肝转移达16%～25%，异时性肝转移达35%［1］。转移性肝癌预后差，若不治疗患者中位自然生存期为6.6个月，而手术治疗者生存期可达27个月［2］，且在转移性肝癌中，大肠癌肝转移癌手术效果最好，有报道大肠癌肝转移切除后有治愈可能。大肠癌肝转移发生门静脉侵犯、静脉内癌栓的情况较肝细胞癌及胃癌肝转移时的现象少，这是手术切除大肠癌肝转移癌的基础［3］。因此，对大肠癌肝转移应采取积极的治疗措施，有手术切除指征者应手术治疗，手术切除原发病灶的同时尽量切除肝转移灶是唯一有治愈可能和提高生存期的治疗方法。以往多认为肿瘤肝转移即属晚期，而放弃肝转移灶及原发灶的手术治疗，结果1年存活者极少；实际上笔者发现有8例患者腹腔内淋巴结仅有第1站淋巴结转移的情况，多例亦仅有第2站淋巴结转移，仅少数有腹腔内多处转移，大多数有手术切除及根治机会。对肝脏转移癌能切除的尽量切除，可采取局部不规则切除，肝段、肝叶切除，或半肝切除等切除方法，多个肿瘤灶若包膜完整亦可采用肿瘤剜出；不能切除的可采用肝动脉结扎、无水酒精注射或门静脉置化疗泵，缩小肿瘤并争取二期切除。无论肝转移灶能否切除，有手术切除条件的原发大肠癌病灶要尽量切除，以减少肠梗阻、出血的机会，提高生存质量。
2.1 切除条件 手术切除需要符合以下条件：（1）全身情况好，心肺功能在正常范围内；（2）转移灶为单发或多发但范围局限；（3）原发灶能切除或已切除；（4）无肝外其他转移灶。在经过严格选择的病例手术死亡率可降至3%［3］，本组无手术死亡。在患者情况及手术者经验、技术允许时应积极争取一期切除，一期切除困难的，可二期切除。Saenz主张转移灶的二期切除可延期1～4个月，在此期间病情不会出现大的变化［4］，并不会影响延迟肝切除术的疗效，本组16例同时性肝转移癌患者有12例施行一期切除，笔者认为一期切除是可行的，治疗效果应较二期切除为好。
2.2 肝切除的范围 一般原发性肝癌，因合并有肝硬化，为减少术后肝功能衰竭，采用非规则肝切除方法，要求手术切缘距肿瘤边缘>1cm即可，由于转移性肝癌患者较少有肝硬化，肝功能储备能力强，一般只要保留30%以上正常肝脏就可维持肝功能，所以应尽量扩大切除范围，多采用规则性肝切除方法，减少微病灶的残留，以求达到根治的目的。Fortner将大肠癌肝转移的定期分为3期：Ⅰ期：癌局限于将要切除的部分肝脏，无肝内主要血管或胆管侵犯，可行肝叶、段切除；Ⅱ期：癌局部扩展，如肿瘤穿破、直接侵犯至相邻器官，或直接侵犯大血管或胆管，此部分患者常需要实施扩大的肝切除手术；Ⅲ期：癌转移至淋巴结和有腹腔内及远处转移，此时肝切除手术不能达到治愈性切除［3］。
2.3 肝门阻断 因无肝硬化情况，故术中均可行肝门阻断，阻断时间可达30min，本组为10～21min，术后无肝衰竭发生。
2.4 预后 手术切除在所有治疗方法中效果最佳，但仍有5%～33%的肝转移在首次肝切除术后会复发，对于符合手术条件的可考虑再手术切除［1］。另外，笔者主张术后在正规全身化疗同时可行1～2次肝脏介入化疗，对减少肝肿瘤复发有一定意义。关于预后，笔者认为其3、5年生存率与很多因素有关，主要有：（1）原发灶生物学特性有关，分化程度高则预后好，分化低则预后差；（2）与肝转移癌灶数目有关，而与大小关系不大，多转移灶则意味着手术彻底性差，易残留及复发；（3）转移瘤包膜完整者预后好。
总之，大肠癌肝转移并非属于晚期，同期行肝转移灶及原发灶切除是可行的，是提高患者生存时间和生存质量的有效方法，但如何更有效提高治疗效果尚待进一步研究。
【参考文献】
1 黄洁夫.肝脏胆道肿瘤外科学.北京:人民卫生出版社，1999，407-408.
2 甄作均，陈焕伟.结直肠癌肝转移的外科治疗.中国外科杂志，1999，6:104-105.
3 黄志强.腹部外科手术学.长沙:湖南科学技术出版社，2001，576-582.
4 程树群.结直肠癌肝转移外科治疗近况.国外医学·外科学分册，1992，19:282-284.
作者单位： 430033 湖北武汉，湖北省中山医院普外科（△进修医生）
(编辑：张 彦)