点击显示 收起
胆囊结石伴糖尿病（DM）患者，手术耐受性差，术后并发症多。腹腔镜胆囊切除（LC）为合并糖尿病患者胆囊切除提供了新的治疗手段。我院从1997年11月～2004年9月共完成LC 899例，其中DM 85例，占同期LC总数的9.45%，取得了较好的疗效，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组85例中女54例，男31例，年龄43～78岁，平均63岁；全部患者经B超、CT、MR或胆囊造影等确认为胆囊结石；有胆绞痛等症状者76例，无症状者9例。其中合并有冠心病27例，高血压病26例，视网膜病变9例，肥胖（超标准体重20%以上）37例。
1.2 糖尿病诊断标准 按世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会提出的诊断标准，即有糖尿病症状，任何时候血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.8mmol/L。本组患者入院前有典型DM病史者68例，余17例症状不典型，其空腹血糖范围为7.9～19.2mmol/L；其中胰岛素依赖型（1型）11例，非胰岛素依赖型（2型）74例。
1.3 围手术期处理 术前严格按DM饮食进餐，轻者口服达美康20mg，每日2～3次，如效果不佳、血糖不稳定者，应用静脉点滴胰岛素，定期监测血糖、尿糖，调整治疗方案，使血糖控制在6.2～9.0mmol/L的最理想范围，一般不高于11.2mmol/L才能手术。术前1～2天同时应用抗生素，以防感染。术中给予生理盐水滴注；术后用生理盐水以及极化液（葡萄糖、胰岛素、钾）2～3天，糖与胰岛素比例为4～6g∶1u，并根据血糖调整胰岛素用量，鼓励患者尽早进食。
1.4 手术方法 针对DM患者容易并发感染且难以控制这一情况，故要求术中手术操作要精细，尽量避免分破胆囊，若不慎分破胆囊，术中则需用盐水和抗生素反复冲洗，术毕胆囊床放置橡皮管引流。对于腹壁切口，笔者采取全层间断缝合1～2针，术后7～10天拆线。
2 结果
本组术后住院时间为5～14（平均7.5）天。中转开腹6例，3例术后脐部伤口延迟愈合，经换药数日后痊愈。4例出现腹腔感染，其中1例因胆漏引起胆汁性腹膜炎，均经降血糖、联用有效抗生素控制感染。其余均未发生酮症酸中毒、高渗性昏迷以及其他严重并发症，无死亡病例。
3 讨论
随着人均年龄的增高，胆囊疾病合并糖尿病患者有逐年增加的趋势。DM的胆石症患者有以下特点：（1）DM多见于老年人，全身抵抗力差、血脂高、血浆蛋白低以及常有维生素缺乏，因此容易并发感染，且难以控制；（2）肥胖超体重者多；（3）合并心血管、神经系统并发症多；（4）胆囊炎症重；Calot三角局部脂肪堆积者多；（5）术后切口愈合时间长。DM患者由于有上述特点，加之手术和麻醉等应激因素会促使ACTH、肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、生长激素和高血糖的分泌增加，均对胰岛素起拮抗作用，术中及术后患者葡萄糖利用明显下降，而胰岛素分泌相对或绝对不足，可使患者糖尿病加重，心血管、肾、脑潜在性损害严重，血管舒缩调节功能下降，免疫功能下降以及组织愈合能力下降。所以若不进行充分的围手术处理、精细和详尽的手术操作，术后切口不愈合及感染等并发症发生率明显高于非糖尿病患者［1］。LC具有创伤小、手术时间短，痛苦轻、术后禁食时间短，对患者生理和代谢干扰较开腹胆囊切除轻，机体负氮平衡及肝急性反应蛋白的变化小［2］；对机体的免疫系统无影响，术后感染机会明显减少，术中对胰岛素分泌的抑制明显低于剖腹手术，而且胰岛素分泌水平恢复也较快［3］；所以，LC被认为是治疗糖尿病胆囊结石的首选方法［4］。
本组出现腹腔感染4例，均经降血糖、联用有效抗生素控制感染。糖尿病患者易发生代谢紊乱，机体多种防御功能缺陷，各阶段对入侵微生物的反应都被抑制，从而使患者易感染。因此，控制血糖对预防感染，维持宿主抵抗力是十分重要的。
本组病例均无胆管损伤，与及时中转开腹有关。故对糖尿病患者行LC治疗，需做好以下4点：（1）术前严格按DM饮食进餐，轻者口服达美康20mg，每日2～3次，如效果不佳、改用胰岛素控制血糖，定期监测血糖、尿糖，调整治疗方案，使血糖控制在6.2～9.0mmol/L的最理想范围，一般不高于11.2mmol/L，尿糖≤+，尿中无酮体，并根据血糖、尿糖调整胰岛素的用量；（2）预防性应用抗生素；（3）胆囊炎症明显，分离过多，腹腔宜常规放置引流管；（4）胆囊三角解剖不清，在无法辨清胆囊管与胆总管关系时，应及时中转开腹行胆囊切除术，防止胆管损伤。
【参考文献】
1 高根王，何亮家.应重视外科患者合并糖尿病的诊治.中国实用外科杂志，1999，19（3）：1315.
2 张应天.糖尿病与外科手术关系.实用外科杂志，1993，13（10）：589-5914.
3 Ikard RW,Gallstones.Choecysitlisand diabetes.Gynecol Obstet,1990,171(6):5282.
4 向红，丁节.内分泌功能紊乱的手术问题.国外医学·内分泌分册，1998，15（6）：2453.
作者单位： 325000 浙江温州，温州市第三人民医院普外科
(编辑：张 扬)