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腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前临床上常用的手术方式，具有创伤小、痛苦轻、进食早、恢复快等优点。我院结合开腹胆囊切除术的手术方法，自2002年开始运用顺、逆联合腹腔镜胆囊切除术，并对其特点进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共550例，其中男253例，女297例；年龄22～80岁，平均(42±3.1)岁；病史最长48年；术前均行B超检查，部分患者采用了CT及MRCP检查；其中慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉210例，急性胆囊炎153例，慢性萎缩性胆囊炎82例，颈部结石嵌顿105例。
1.2 操作方法 将胆囊壶腹部提起，并向右外上方牵引，充分暴露胆囊Calot三角的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系。术者持电凝钩先沿胆囊壶腹部剥离浆膜层，显露胆囊壶腹部变细部分，再沿此处分离胆囊管切开浆膜游离胆囊管，用剥离钩将胆囊管后下方浆膜切开，并用剥离钩尖端自胆囊管上方插入穿透胆囊管后方纤维结缔组织，使胆囊管完全游离，距胆总管0.5cm处上2枚钛夹钳闭胆囊管，靠胆囊颈侧用1枚钛夹钳闭胆囊管远端，于2枚钛夹间剪断胆囊管，显露胆囊动脉，钳闭后灼断，继续向上分离胆囊与胆囊床间纤维结缔组织约2cm，然后转向胆囊底向下牵引，用电凝钩切开胆囊底部浆膜，由上至下逐步分离至胆囊体部时，由左侧向右侧，直到将胆囊自胆囊床上完全分离下来。有时胆囊三角处因急性炎症、结石嵌顿、解剖变异不易辨认等因素存在时，可先从胆囊底部开始操作，仔细用电凝钩剥离胆囊直至胆囊管组处，可取得较为满意的结果。
2 结果
本组病例中因胆囊三角致密粘连及Mirizzi综合征，共有12例中转剖腹手术，均为结石颈部嵌顿及慢性萎缩性胆囊炎病例。术中放置腹腔引流管20例，术后腹腔引流50ml以内者12例，50ml以上者8例，3例出现少量胆汁漏，分别于术后第1、5、8天停止，其原因可能为胆囊床毛细胆管损伤有关，有9例出现胆囊窝少量积液，穿刺孔感染16例，其余均痊愈出院。胆管损伤1例，行中转开腹手术，胆管修补。其余均病愈出院。本组病例术后1～3个月随访共约332例，发现胆总管结石1例，行EST治疗，治愈出院。
3 讨论
LC适应证一般为慢性胆囊病变。随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，腹腔镜胆囊切除术的手术适应证正在扩大，在有丰富经验的腔镜外科医生操作下，原来认为是手术禁忌证或相对禁忌证的部分患者亦列为手术适应证范围，急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎患者也已开展了腹腔镜手术［1～3］，而传统的顺行腹腔镜胆囊切除术式也有了各种变化，传统的逆行法胆囊切除在LC术中也有一定的应用和发展［4，5］。我院结合顺行及逆行腹腔镜胆囊切除术各自的长处，采用顺、逆联合腹腔镜胆囊切除术，并对几种复杂病例做以下相应处理。
3.1 胆囊炎急性发作期 胆囊壁因充血、水肿而明显增厚，胆囊张力较高，操作钳难以钳夹，且容易出血，仅靠钳夹上举胆囊是不够的，因而胆囊穿刺减压往往是必要的。有时胃十二指肠胀气致Calot三角难以显露，此时可采用左侧卧位，头高足低，上胃管抽空胃内容物，增加Calot三角区显露。此时采用顺、逆行联合腹腔镜胆囊切除术，易掌握解剖层次，减少胆囊破裂机会，出血量少。
3.2 胆囊颈部结石嵌顿 术前及B超检查显示胆囊颈部嵌顿结石与肝外胆管的距离在5mm以上者，Calot三角区的分离一般并不困难［3］。部分病程长症状重的患者，由于Calot三角区纤维组织增生，形成冰冻状及胆囊颈与肝外胆管形成致密的粘连，无任何间隙可作分离或形成Mirizzi综合征，解剖分离极其困难，且渗血多，从安全角度考虑，中转开腹是明智的。但采用顺、逆联合切除，仔细解剖胆囊壶腹、胆囊管与胆总管、肝总管的关系，仍然可以切除胆囊。本组病例中，中转剖腹者共4例，中转率为3.8%(4/105)，其中转率远远低于传统手术方式。
3.3 慢性萎缩性胆囊炎 由于胆囊壁纤维化，分离胆囊床时纤维膜无法保留，尤其是肝内壁胆囊炎症急性发作时，剥离相当困难，容易发生肝床实质损伤，此时术者应细心操作，每次电灼组织宜少量，一点一点分离。宜用电凝切割而不宜用电刀，电凝时间宜短，尽量减少肝床实质的损害。采用顺、逆结合切除，由于解剖层次好，可大大减少肝床实质的损害。
由于顺、逆联合腹腔镜胆囊切除术，在手术开始时结扎了胆囊管及胆囊动脉，减少了术后继发胆总管结石及胆囊切除时的出血。同时，由胆囊底部从上至下切除胆囊，更易掌握解剖层次，从而使切除时胆囊破裂少、肝床损伤少、出血量少、切除面远离胆总管，致胆总管损伤几率大大降低［6］。综上所述，我们认为采用顺、逆联合腹腔镜胆囊切除术，可以减少并发症，降低中转率，在急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎等复杂病例中尤其明显，值得临床推广。
【参考文献】
1 荀祖武.腹腔镜胆囊切除术的评价及复杂病例的处理.普外临床，1993,8(4):193.
2 Reddick EJ,Olsen O,Spaw A,et al.Safe perfomance of difficult laparoscopiccholecy tectomies.Am Surg,1991,161(3):377.
3 吴建斌,黎介寿,于奇,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎24例.人民军医,1996,(6):30-32.
4 曾升明,胡中保,肖保祥.腹腔镜下逆行胆囊切除术27例体会.人民军医,1994,(8):18.
5 郭永胜,高建平,刘少忠.腹腔镜下改良逆行胆囊切除术28例.人民军医,1996,(6):32-33.
6 周正东,陈州好,毛静熙,等.腹腔镜胆囊切除术肝处外胆管损伤的防治.中国内镜杂志,2002,8(9):4-5.
作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市第一医院慈济分院外三科
(编辑：杨 熠)