微创内镜下输尿管切开取石术

　    【摘要】  目的  介绍微创内镜下输尿管切开取石术的方法和体会。方法  15例输尿管结石患者，做3～5cm皮肤切口，在直视或膀胱镜监视下完成输尿管切开取石术。结果  15例患者在30～60min中顺利完成手术，分离的肌层仅缝1针，术后6h即可下地活动，无并发症。结论  微创内镜下输尿管切开取石术，创伤小、康复快、手术设备简单、费用低廉。

　　【关键词】  微创泌尿外科手术；输尿管切开取石
   
　　【Abstract】  Objective  To introduce the minimally invasive endoscopic operation of urethral stones.Methods  15 cases of urethral stone,each of them had an incision of 3-5cm.The ureterolithotomy were performed by cystoscope or by the way of euthyphoria.Results  All operations were finished within 30-60min.We put only one stitch into the detached muscle.All patients can move on the ground after 6 hours of operation and there was no complication.Conclusion  The minimally invasive endoscopic operation of urethral stones has advantages of fewer damages ,rapid recovery.It needs only simple equipments and the cost is cheap.

　　【Key words】  minimally invasive urological operation;ureterolithotomy

    自2003年8月起笔者应用微创内镜下泌尿外科技术［1］为15例输尿管结石患者进行手术治疗，取得满意效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组男9例，女6例；年龄25～82岁，平均38岁。IVU检查证实输尿管上段结石12例（左侧8例，右侧4例），3例左侧中段结石，结石横径0.5～2.0cm。均伴有同侧肾盂不同程度积水，其中8例伴有输尿管息肉形成，5例经ESWL治疗无效。全组血磷、血钙均正常。B超检查甲状旁腺无异常。

　　1.2  手术方法  均在连续硬膜外麻醉下手术，上段结石全部取肾切除体位，患侧向上。输尿管中段结石取仰卧位，抬高患侧臀部。对照尿路平片（KUB），分别以十二肋、棘突、髂结节或髂前上嵴为骨性标志，确定结石所在位置，以结石为中心，在相应腰部或腹部做3～5cm皮肤切口，切开皮下组织后用长弯血管钳分开肌层，暴露并切开腰背筋膜。用食指经腰背筋膜开口伸入腹膜后间隙钝性分离，置入自制气囊导管，向气囊内注水300ml，让气囊分离腹膜后间隙。持续扩张约3min，去除气囊后把自制头大腰细葫芦形拉钩2～3把放入腹膜后间隙，形成一个较小切口和一个较大的剥离空间。将30°膀胱镜放在切口旁或稍伸入切口内，通过监视器可观察到剥离空间内所有手术操作。术者可根据监视器画面或直视下进行手术操作。剪开肾周筋膜，用钝性分离方法在腹膜后间隙寻找输尿管，游离结石部位输尿管，把阑尾钳置于结石上端以防结石上移。伸入长持针器，在结石上方的管壁缝2针牵引丝线，用尖头刀片在结石的上方向结石方向切开输尿管适当长度，伸入长弯血管钳，小心分离结石与管壁的嵌顿面，取出结石。如结石下方有息肉则取息肉活检后用长柄电刀电灼。证实结石上下段输尿管通畅后，用5～0可吸收线间断缝合输尿管切口，在体外打结，用深部结扎器把体外结送到输尿管缝合处，重复4次完成4次结扎，置入硅胶引流管1根于腹膜后间隙。用7号丝线缝合分裂肌层1针，缝合皮肤2针。

　　2  结果

　　15例手术时间30～60min，几乎无出血。术后当晚除2例需用止痛针外，其余患者未用止痛剂。手术后平卧6h即可翻身或下地活动。静脉用抗生素3天后改口服。体温超过38℃ 2例，在术后第3天体温恢复正常。根据腹膜后引流量，术后3～5天拔出引流管。术后7天拆线出院。全组无并发症。术后3～6个月IVU或B超随访，肾积水消失或明显好转。

　　3  讨论

　　自从体外冲击波碎石、输尿管镜腔内碎石和腹腔镜取石的微创手术应用之后［2，3］，开放性输尿管切开取石手术已明显减少，但对于体外冲击波碎石失败、有输尿管畸形、多发息肉、长段输尿管狭窄者或难以控制的尿路感染者则不适于输尿管镜腔内碎石。近年来开展的腹腔镜输尿管切开取石术，可达到创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的优点，但腹腔镜设备昂贵，要在全麻下进行，要求技术水平较高。为此笔者采用微创内镜下泌尿外科技术［1］为15例输尿管结石患者行输尿管切开取石术，体会到该手术主要把腹腔镜手术和开放手术的优点有机结合，克服了两者的不足。微创内镜下输尿管切开取石的优点：（1）手术时间短、创伤小、恢复快。手术切口小，达到输尿管处所需要的时间远低于做大切口或置入腹腔镜的时间，几乎不出血，术后6h即可下床活动，不用建立气腹，减少了静脉栓塞、肺栓塞和肾功能不全的风险［1］。该技术大大降低了手术时对患者的侵袭程度。（2）操作简单。手指操作过程、使用的器械与传统的开放手术基本相同，只需要外加一个膀胱镜监视系统。（3）明显降低了治疗费用。不用全麻，无需建立气腹，不使用套管和腹腔镜设备，仅使用硬膜外设备，大大降低了手术费用。膀胱镜的使用与用腹腔镜一样能使术者、助手、护士、麻醉师及周围人均可同时观察整个手术过程。

　　笔者认为微创内镜下输尿管切开取石术应该注意以下4点：（1）葫芦形拉钩和深部结架器的制备及应用，前者有利于小切口大剥离空间的形成，后者对深部输尿管缝合打结是必不可少的器械；前者可用普通S拉钩加工而成，后者可用骨科克氏针加工而成（先把克氏针头端压扁后，再切割变扁的头端成光滑的半凹形）。（2）切口的选择。对照KUB平片，分别以十二肋、棘突、髂结节或髂前上嵴的骨性标志，确定结石所在腰部或腹部切口的位置，以结石为中心，做3～5cm皮肤切口。(3)膀胱镜的使用。将30°膀胱镜放在切口旁或稍伸入切口可以监视所有操作，比腹腔镜套管插入内镜有更大的方便和灵活，可以自由改变位置和方向，有利于监视画面下进行深部操作。(4)建立手术空隙。木原和德建议对腹膜后剥离应在直视或监视器画面下广泛剥离［1］。笔者认为示指伸入腹膜后间隙稍作钝性分离，置入气囊扩张压迫，可以建立几乎无血的创面，伸入葫芦形拉钩后视野清晰，有利操作。
　
　　通过上述15例微创内镜下输尿管切开取石术，笔者认为木原和德创立的微创内镜下输尿管切开取石术所需设备简单、患者痛苦少、康复快，具有腹腔镜手术类似优点，但手术费用明显低于腹腔镜手术，值得推广。

　　【参考文献】

　　1  木原和德.微创内镜下泌尿外科手术.沈阳：辽宁科学技术出版社, 2003,1-19.

　　2  经浩，刘定益. 泌尿内腔镜摄影图谱，第2版.北京：人民卫生出版社,2002，100-102.

　　3  宋广来，巢志复. 腹腔镜手术学.上海：复旦大学出版社,2004，248-250.

　　作者单位： 1 200125 上海，上海浦东新区浦南医院泌尿外科

　　　　　　　　2 200025 上海，上海瑞金医院

　  (编辑：周  蕊)