糖尿病合并出血性脾脓肿1例

　　1  病历摘要

　　患者，女，76岁。因“口干、多饮1年，再发1个月，伴呕血、腹泻、意识模糊3天”入院。体检：T 37.6℃,P 112次/min,R 32次/min，BP 70/50mmHg，明显消瘦，眼眶凹陷，皮肤弹性差，神志昏迷。心肺未闻及明显异常。腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未扪及，肠鸣音活跃。经内科确诊为2型糖尿病，非酮症高渗性昏迷，糖尿病肾病，低血容量性休克，急性肠炎。给予抗休克、降血糖、控制感染、纠正水、电解质紊乱及酸中毒等治疗，病情逐渐好转。于14天后患者出现T 38.7℃，脾浊音界增大。B超示：脾实质内多发性血肿，脾包膜下探及12cm×6cm×4cm大小液性区，脾周围及腹膜腔少量积液。CT示：脾内大片低密度影，其内可见积气，符合慢性血肿征象。经外科手术治疗，术中见脾脏被大网膜粘连包裹，脾包膜下吸出大量脓血性液体，无明显臭味，确诊为出血性脾脓肿，行脾切除术。术后病理诊断：脾组织出血伴包膜下脓肿。术后患者恢复良好，痊愈出院。

　　2  讨论

　　糖尿病合并出血性脾脓肿临床上实属罕见。导致脾出血的原因笔者认为：（1）糖尿病由于合并肾病、营养不良、低蛋白血症、凝血因子缺乏等，引起脾脏自发性出血；（2）由于患者有明显的休克，使其凝血机制发生障碍，脾脏出现自发性出血；（3）患者可能有不明显的外伤史，导致脾脏慢性出血。形成脾脓肿的原因可能为：（1）由于脾包膜下积血，细菌经血液循环感染，因该患者有肠道感染史；（2）由于糖尿病使机体免疫力下降而合并感染；（3）患者可能存在有腹腔感染史，细菌经脾包膜直接侵入所致，因大网膜与脾脏粘连包裹难以解释。该患者形成较大脾包膜下血性脓肿，而未发生真性脾破裂的主要原因是由于脾脏被大网膜粘连包裹所致。至于CT显示脾内积气的原因，则较难解释，可能与产气的细菌有关，虽然脾内脓液无明显臭味，但亦不可排除；亦可能气体来源于腹腔，经潜在的被大网膜包裹的腔隙渗入脾内，因该患者腹膜腔内有少量积液。体会：（1）针对糖尿病患者，如有出血倾向或休克，应警惕脾出血的发生，因该患者曾有呕血和休克史；（2）糖尿病一旦发生脾出血极易并发感染形成脾脓肿，当患者有明显体温增高时应引起重视；（3）患者入院时脾脏未扪及，可能是脾脏被大网膜包裹而又未做仔细检查有关，此为教训；（4）糖尿病合并出血性脾脓肿应早期手术治疗为宜，该患者行脾切除术后恢复良好。

　　作者单位： 313000 浙江湖州，湖州师范学院医学院外科教研室

　  (编辑：夏  琳)