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【摘要】 目的 探讨自制纱条在腹腔镜胆囊切除术中的用法和作用。方法 回顾分析1996年1月～2005年4月腹腔镜胆囊切除术2955例术中使用纱条情况的临床资料。结果 本组2955例术中发现胆漏15例、异位胆囊动脉和胆囊动脉后支漏夹22例、胆囊管残端夹闭不全27例；应用于钝性剥离2165例、压迫止血625例、检查手术创面2955例。全组经治疗后均痊愈。结论 在腹腔镜胆囊切除术中自制纱条与器械配合可以有效地改变手术进程，及时发现手术中出现的问题，减少手术风险，提高手术质量。
【关键词】 纱条；腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）以其对患者损伤小、术后恢复快、住院时间短、痛苦小等优点成为胆囊切除术的优先选择，在大量的临床实践中，我们将腹腔镜器械与纱条配合，两者一刚一柔，刚柔相济，在解剖分离、止血、检查有无胆漏、清洁手术野等方面发挥了出色的作用。现对我院1996年1月～2005年4月实施的2955例腹腔镜胆囊切除术作回顾分析，就纱条制作使用方法在腹腔镜胆囊切除术中的作用和临床意义分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组2955例中，男1113例，女1842例，年龄12～82岁，平均47岁。急性胆囊炎212例，慢性结石胆囊炎急性发作870例，慢性结石胆囊炎1663例，胆囊息肉210例。
1.2 方法 将纱布先制作成8cm×16cm，再四折，粗糙边在内，制成2cm×16cm纱条，再对折成2cm×8cm备用。一般准备4条即可，根据情况按4的倍数增加，以便术中使用和计数。使用时先取出转换器，放入直血管钳，夹住纱条对折处并拉入转换器，再把转换器放入粗套管，将纱条推入腹腔内。一般使用干纱条。
2 结果
本组2955例术中发现胆漏15例，异位胆囊动脉和胆囊后支漏夹22例，胆囊管残端夹闭不全及钛夹松脱27例；纱条用于钝性剥离863例，压迫止血625例，检查手术创面2955例。全组治疗后均痊愈。
3 讨论
3.1 钝性解剖分离，预防胆道损伤 钝性解剖分离是纱条最重要的作用之一。LC手术中用于解剖的器械主要是电分离器和剪刀。这些器械的主要功能是锐性解剖。钳子可钝性分离，但尖端太硬，解剖时容易损伤肝脏和肝外胆道。在组织层次和解剖结构正常容易辨认时，多用锐性解剖，可以迅速完成切割分离；但当组织层次和解剖结构异常不容易辨认时，则多用钝性解剖，同时应减慢手术进度。使用方法如下：先锐性解剖切开胆囊前后浆膜面，用弹簧钳或钝头钳向外上提起胆囊颈部，再用直钳子夹住纱条，类似剥离子，让纱条接触组织，利用纱条包裹钳子尖端锐性部分并增大与组织间的摩擦力，紧贴胆囊，将疏松的脂肪结缔组织和纤维粘连向远离胆囊的方向反复推拨，达到胆囊三角的管道结构近似“骨骼化”，便于正确辨认和处理，从而减少胆道损伤。用纱条行钝性解剖占本组LC手术29.2%，但主要用于困难腹腔镜胆囊切除术，尤其胆囊三角结构因炎症粘连严重时，通过钝性分离往往使手术出现柳暗花明，本组无一例胆道损伤发生。钝性剥离可以有效地减少胆道损伤，改变手术进程。LC手术发生胆道损伤是最严重的并发症，一般在0.2%～0.8%之间［1］，其常见原因：（1）电钩误伤或热传导损伤胆管。（2）解剖不清时盲目操作，动作粗暴，草率使用锐性切割。（3）胆道变异，错误判断导致误切［1］。这些大多是锐性分离造成的。在胆囊三角结构相互不清楚时，使用纱条作钝性分离直至各结构能正确辨认无误，否则决不轻易切断不明的管束状组织，以免误伤胆管［2］；如果做不到，宁可中转开腹手术。本组有5例此类情况中转开腹手术。当胆囊与肝床粘连层次不清时，可用此法寻找层次间隙。
3.2 压迫止血 压迫止血是纱条的重要作用之一。当创面出血时，首先使用冲洗吸引去除主要的积血和血凝块，然后快速用干纱条直接压迫出血的创面数秒钟后，又迅速移开纱条，查看创面出血原因，若没有看清，可重复前面的动作，再根据不同出血原因或钛夹夹闭断端或电凝止血。一般左手持钳夹注纱布清理视野，右手持尖嘴钳在直视下钳夹控制出血。由于受转换器大小影响，纱条大小基本固定，出血量大，明显超出纱条的处理能力，应果断中转开腹手术。部分创面不宜电凝和钳夹时，可放明胶海绵于创面，再用干纱条压迫明胶也可止血。
3.3 发现胆漏和潜在出血点 胆漏是LC手术常见并发症。常来自胆囊肝床的迷走胆管，副肝管或夹闭不完全的胆囊管。发病率最高可达2.7%［3］。我们在胆囊切除后常规用干纱条沾和擦拭创面，可以发现一些不明显的胆漏。当纱条上沾有黄色的胆汁时，要仔细检查创面，排除来源于胆囊的胆汁，找到胆漏之处，进行相应处理。发生严重胆道损伤后立即中转开腹按相应原则针对处理。胆漏处尽量不要电凝，电凝可能加重损伤，变小漏为大漏，也可造成闭合假象延误治疗。怀疑胆漏者手术结束前常规放置肝下间隙腹腔引流是明智之举［3］，既便于通过引流液的性质和引流量大小了解腹内状况，又可避免胆漏继发腹膜炎或腹腔脓肿。同时用干纱条沾和擦拭创面还可以发现潜在的出血点，这是因为部分血管在电凝电切时造成止血假象，当痂壳脱落后出现出血。本组有22例异位胆囊动脉和胆囊动脉后支漏夹，均是用这种办法发现再补夹止血。如果术后才发现胆漏和出血，后果不堪设想。所以无论手术顺利与否，都在手术结束前常规用干纱条检查创面，以便及时发现及时处理问题，不留后患。
3.4 清洁手术野 干纱条可以直接清理创面和手术野，去除血液、胆汁和渗出液；对掉到腹腔的细小结石和胆泥，用干纱条直接擦拭，可快速清除，减少污染。将纱条放在冲洗棒前，直接吸引纱条上的渗液，避免大网膜堵塞冲洗棒，同时可减小对气腹的影响。
3.5 注意事项 由于纱条较小，器械护士制作必须规范，与巡回护士明确数目并作记录。我们一般使用4条，不够再增加4条，以此类推，这样便于计数。术中操作者用完一条后，必须马上取出，再去进行其他操作。操作时纱条始终不离钳子，并保持在手术野内。我们曾经有1例手术，由于气腹和麻醉欠佳，纱条不慎离开钳子，等气腹正常后，纱条已不知去向，后来反复检查才找到。手术结束缝合切口时，器械护士与巡回护士必须认真核对纱条数目并与记录吻合。
在医院纱条随手可得，不需添加昂贵的设备，几乎不增加什么成本，但在腹腔镜行胆囊切除术时，将腹腔镜器械与纱条配合，两者一刚一柔，刚柔相济，弥补了腹腔镜器械以刚为主的不足，尤其在困难胆囊切除时更能有效地改变手术进程，及时发现手术中出现的问题，减少手术风险，提高手术质量。
【参考文献】
1 张能维，陆少美.普外腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，1998，106-108.
2 黄志强.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2001，1108-1110.
3 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，142-143.
作者单位： 635000 四川达县，达县中医院肝胆外科
(编辑：晓 青)