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【摘要】 目的 探讨胰腺闭合性损伤诊断和外科处理的方法。方法 分析38例胰腺闭合性损伤的诊断，手术处理和预后。结果 32例治愈，死亡6例，死亡率16%，发生胰瘘、假性囊肿在内的各类并发症8例。结论 CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。术中关键是保持警觉，按胰腺损伤情况选择适当的术式。
【关键词】 胰腺损伤；诊断；外科处理
由于胰腺固定于腹膜后，背靠脊柱、前有胃、横结肠和腹壁，因而外伤较少见，其发生率约3%［1］。因其症状缺乏特异性，伤势复杂且多伴有多发伤，诊断和手术处理仍存在一定难度。而且其并发症多达17%～55%，死亡率高达20%。故应早期诊断、合理治疗。现将我院1995～2004年11月收治的38例胰腺闭合性损伤患者临床资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例中，男29例，女9例。年龄12～60岁。车祸伤23例，坠落伤8例，击打伤5例，挤压伤2例。本组均为闭合性损伤，合并其他脏器损伤26例：肝破裂6例，脾破裂8例，十二指肠、胃破裂4例，骨折3例，血气胸3例，颅脑损伤4例，肾裂伤1例，腹膜后血肿2例，其中合并3个脏器同时损伤3例。
1.2 分级标准 胰腺损伤程度按美国创伤外科协会（AAST）提出的分级标准［2］：Ⅰ级：胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤；Ⅱ级：胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；Ⅲ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；Ⅳ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；Ⅴ级：胰头遭到广泛撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤。本组胰腺损伤病人中Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。本组病人均有不同程度的腹膜刺激症状，均经手术探查明确诊断。
1.3 手术处理及结果 除其他脏器损伤做相应处理外，23例胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤者行清创、止血、双腔管引流；9例Ⅲ级损伤行胰体尾切除术；4例Ⅳ级损伤行胰体头侧关闭，体尾部与空肠Roux-Y套入式吻合；2例胰头星形Ⅴ级损伤行胰头部修补、胰管内插管、十二指肠憩室化加胰外双腔管外引流。本组32例痊愈，4例因休克不能纠正发展为MSOF而死亡，1例术后因并发应激性溃疡大出血而死亡，1例术后50天死于全身衰竭。术后并发胰瘘5例，均经引流及药物治疗后痊愈；假性囊肿2例，1例经囊肿内引流后治愈，1例无症状随诊；腹腔脓肿1例，经再次腹腔引流后治愈。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器，位置较隐蔽，受损时其临床症状出现迟缓、不典型。血清淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常做的检查，对它的确诊作用，人们褒贬不一［3］，本组仅23例血淀粉酶增高，且多为多发伤。B超检查简便，对腹腔积液敏感，但受胃肠道气体干扰而影响胰腺损伤的诊断。CT用于腹部创伤的诊断日趋普及，CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽高达71%～90%，但Edward［4］认为CT对确诊及损伤程度的分类并不可靠，不能用于指导治疗，对胰管损伤程度的判断缺乏精确性，即或是采用最先进的CT成像技术，显示主胰管损伤的精确性也低于43%［5］。本组38例均行CT检查，发现胰腺损伤31例，漏诊7例，诊断敏感性81.6%。所以笔者认为，CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。手术中保持对胰腺损伤的警觉则更为关键，只有保持警觉才能主动发现问题及时处理。术中探查如有以下情况应疑有胰腺损伤：（1）网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；（2）十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后积气、积液或血肿；（3）横结肠损伤或结肠系膜血肿；（4）腹膜后胆汁污染；（5）腹腔内血性或棕色液体来源不明者。本组开腹诊断38例中，有18例有皂化斑，34例有血性腹水，6例有腹膜后血肿。术中明确主胰管是否损伤对确定胰腺损伤的分级及选择手术方式极为重要。判断主胰管损伤的方法有：（1）直接观察法：本组发现10例胰腺横断伤有清亮的胰液自损伤处流出而确诊主胰管损伤，另3例胰体包膜下血肿，用手指触摸胰腺缺乏实质感，切开血肿后发现胰管断裂。（2）美蓝注射法：2例胰头星形Ⅴ级损伤伴十二指肠破裂者，经十二指肠乳头作胰腺插管，注射美蓝，发现美蓝外溢而确定胰管断裂部位。有学者将美蓝注入损伤远端胰实质内，若创面有蓝色液体溢出即为胰管损伤，被认为是术中判断主胰管损伤的有效方法［6］。
2.2 胰腺损伤的外科处理 Jurkouich［7］在1990年提出了胰腺损伤的治疗原则：（1）控制出血和细菌污染；（2）清除失去生机的胰腺组织；（3）尽可能保留20%～50%的正常胰腺组织；（4）充分的内或外引流损伤的胰腺组织或将其切除。根据胰腺损伤的程度采取不同方法：（1）Ⅰ、Ⅱ级损伤：此类损伤多见，本组占60.5%，手术清除坏死的胰腺组织及血肿，排除胰管断裂后放置引流管，本组术后并发胰瘘1例，经引流及药物治疗治愈。假性囊肿2例，1例经引流治愈，1例无症状随访。（2）Ⅲ级损伤：行包括损伤部位在内的远端胰腺切除术，一般认为切除胰腺组织应＜70%，以免切除过多导致胰腺内分泌不足［8］。本组仅保留脾脏2例，9例Ⅲ级损伤均行胰体尾切除，恢复良好。其中3例胰瘘经药物治疗治愈，1例因合并症死亡。（3）Ⅳ级损伤：关闭胰近断端，结扎主胰管，远端胰和空肠Roux-Y吻合术可保留胰腺功能，本组Ⅳ级损伤，1例出现腹腔脓肿，经引流、抗炎后治愈，3例因休克不能纠正发展为MSOF而死亡。（4）Ⅴ级损伤：原则上应行胰十二指肠切除术，但手术创伤大，死亡率高［9］，应严格掌握指征，本组2例病人，1例因休克不能纠正发展为MSOF而死亡，1例术后50天因全身衰竭死亡。
2.3 并发症的预防 本组38例有8例，并发胰瘘5例，假性囊肿2例，腹腔脓肿1例，并发症发生率21.1%。经引流及药物治疗，2～3个月后痊愈。胰瘘是胰腺损伤手术后常见的并发症，笔者认为以下几点对预防有意义：（1）早期手术，彻底清创可避免胰液大量漏出，可及时清除胰腺周围腺液腐蚀的组织，减轻局部炎症反应，对吻合口和创伤愈合口有利；（2）冲洗腹腔，通畅有效的腹腔引流，放置多根双套管引流，术后大量盐水冲洗腹腔；（3）术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施，有条件者行全静脉营养治疗。
【参考文献】
1 Bigattini, Boverie JH, Dondelinger RF. CT of blunt trauma of the pancreas in adults. Eur Radiol,1999,9(2):244.
2 MooreEE, Cogbill TH, Malangom MA, et al. Organ injury scaling, Ⅱ: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma,1990,30(11):1427-1429.
3 吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1993，522.
4 Edward L, Bradley Ⅲ, Peter R, et al. Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma. Amsurg,1998,227(6):861.
5 Bradley EL 3rd, Young P R Jr, Chang Mc, et al. Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann Surg,1998,277:861-869.
6 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，963-965.
7 Jurkorich GL， Carrico CJ. Pancreatic trauma. Surg Clin North Am,1990,70:482.
8 张友磊，张玉霞，袁克文，等.胰腺损伤的外科处理（附24例报告）.创伤外科杂志，2002，4（3）：142-144.
9 Delcore R, Stauffer JS, Thomas JH, et al. Therole of pancreatogastrostomy following pancreatoduodenectomy for trauma. J Trauma,1994,37(3):395-400.
作者单位： 431700 湖北天门，天门市人民医院
(编辑：江 枫)