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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的疗效及作用。方法 从2003年5月～2005年5月应用MPCNL技术治疗上尿路结石患者326例，其中肾铸形结石或鹿角形结石52例，单发肾盂、肾盏结石101例，双肾结石23例，输尿管上段结石或合并肾结石127例，孤立肾肾结石3例。结果 326例中有246例均行Ⅰ期取石；48例行Ⅱ期取石；6例行Ⅲ期取石，其中单通道取石163例，双通道取石38例，三通道取石5例，平均结石清除率89.18%，平均手术时间86min，肾造瘘管平均留置时间6天，3例术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置及置及外支架管后治愈，其余随访未发现并发症。结论 微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全、高效，具有对患者创伤小、恢复快、结石清除率高等优点，是治疗上尿路结石的一种较好方法，有望逐步取代传统的开放手术。
【关键词】 经皮肾镜取石术；尿路结石
我院于2003年5月～2005年5月应用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石患者326例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共326例，男196例，女130例；年龄6～78岁，平均42岁。其中肾铸形或鹿角形结石52例，单发肾盂、肾盏结石101例，双肾结石23例，输尿管上段结石合并肾结石127例，孤立肾肾结石3例，其中32例有过开放手术史。
1.2 方法
1.2.1 手术设备 应用德国Wolf，F8.0/9.8输尿管硬镜，国产APL气压弹道碎石机，国产微电脑液压灌注泵(Mcc)，国产C型臂X线机，国产便携式B超，美国Cook公司经皮肾穿刺扩张器，规格为F8～16。
1.2.2 手术方法 患者通常采用硬膜外麻醉，术前先取截石位行患侧输尿管镜逆行插管，并固定于导尿管上。再改俯卧位，肾区腰部下垫一小枕，使腰背成一平面或低拱形，使肋间隙增宽，在C型臂X线机引导下选择12肋下、11肋间、10肋间隙与腋后线到肩胛旁线的区域为穿刺点，穿刺点的选择应考虑能尽量取净结石及解决肾盂出口的梗阻，通常以穿刺中盏最多，穿刺时可通过输尿管导管逆行注水或造影剂使肾脏积水便于穿刺。穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以F2递增扩张至F14～16，留置F14～16的Peelaway塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。F8.0/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾内，在高压灌注泵的冲洗下，保持手术视野清晰，用气压弹道碎石击碎，利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出，大的用鳄鱼取石钳夹出。如结石一次不能取净或术中出血，影响视野，在疏通肾盂后，结束手术。7天左右再行Ⅱ期取石。所有病例术后均常规留置F5～6双-J管及F14～16肾造瘘管。
2 结果
326例中有246例均行Ⅰ期取石，48例行Ⅱ期取石，6例行Ⅲ期取石；其中单通道取石163例，双通道取石38例，三通道取石5例，平均结石清除率89.18%，平均手术时间86min，肾造瘘管平均留置时间6天（其中3例术后并发迟发性大出血，经采用高选择性肾动脉栓塞止血治愈），3例术中因肾造瘘管置放位置不当，术后出现尿外渗，在X线透视下调整肾造瘘管位置及置放外支架管加强引流后治愈。
3 讨论
在泌尿外科疾病中，泌尿系结石是一种常见病、多发病。对于上尿路结石的处理方法较多，目前仍以传统的开放式手术为主，但开放式手术创伤大，术后易并发出血、狭窄等，尤其对复杂性肾结石和曾经有过开放手术病史的患者，处理较为棘手，而体外冲击波碎石对合并肉芽生长及较大的结石，效果不佳。随着腔内泌尿外科技术的广泛运用，特别是微创经皮肾镜取石术取代传统的经皮肾镜取石术（PCNL），大大减少了术中、术后出血的可能性，而且用小口径的输尿管硬镜代替肾镜，能通过更多的小盏，减少了结石的残留［1］。给一期取尽结石创造了条件。我院2003年开始应用微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石，取得了较满意的效果，体会如下。
3.1 经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是手术成功的关键 本组病例均采用X线定位，术前常规行输尿管逆行插管，穿刺时通过输尿管导管注入稀释的泛影葡胺造影剂，充分显示肾盂及肾盏，对积水不明显者，可通过该方法造成“人工肾积水”［2］，便于穿刺成功。我们在进行扩张时，应掌握好“宁浅勿深”的原则，初学者可在X线定位下逐级扩张，可避免扩张不到位或扩张至肾外引起出血；扩张时还可以通过输尿管镜持续注水，根据导丝的溢出液来引导扩张。对于肾结石处理，术前输尿管导管最好能插至肾盂出口处，通过注水能防止肾集合系统内肿的形成，影响术中视野；便于在碎石时冲洗，使击碎的细小结石能很快从通道流出，减少结石的残留率；可以沿导管迅速找到肾盂出口。
3.2 穿刺部位的选择 能不能大大提高术中结石的清除率，甚至Ⅰ期取净结石与穿刺部位的选择有重要的关系。在传统的PCNL术中，由于穿刺通道大，临床医师担心胸膜及邻近脏器操作，往往选择12肋下穿刺，由于穿刺位置过低，给术中操作带来被动，而MPCNL由于通道仅为F14～16，创伤小，穿刺点可尽量选择中、上盏，使输尿管镜能进入到输尿管中上段及更多的小盏，取到更多的结石，从而大大提高结石的清除率，回顾分析本组病例，大部分采用中、后盏穿刺，能达到Ⅰ期取尽结石的目的。
3.3 细致操作，预防并发症发生 在PCNL术中，每个环节都至关重要：（1）术前就详细、反复阅KUB及IVP片，充分了解结石的位置、所要穿刺通道以及前后盏的角度，特别在穿刺前盏时，应避免穿刺针在前、后盏颈间穿过，否则术中极易因盏扩裂而出血。对于肾外型肾盂，应尽量避免直接穿刺肾盂，以便术中不太容易固定鞘，还容易造成术后瘢痕狭窄。（2）弹道碎石过程中我们应尽量将结石碎成细小颗粒，通过高压脉冲灌注配合快速输尿管导管注水，将结石冲出体外，尽量避免反复钳夹而延长手术时间，对于较硬的结石，应采用单发碎石，将其击碎，切忌碎石撞针用刀将石块顶住黏膜，连续碎石，这样极易损伤黏膜，甚至穿孔而引起出血，影响视野，术中可根据情况迅速疏通肾盂，旋转双-J管、肾造瘘管，结束手术，3～5天后，再行Ⅱ期取石。（3）对于多发性肾结石及铸形结石的处理，尽量运用单通道取石，减少肾单位的丢失，若残石过多，再考虑双通道或三通道取石。（4）术后肾造瘘应尽量放在肾盂位置，保证引流通畅，若术中有出血，或穿刺部位不好固定，术中可预防性随造瘘管留置导丝，这样造瘘管固定相对可靠，不易滑出。即使引流不好，也可随导丝调整造瘘管位置或导丝引导下重新进境。
【参考文献】
1 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石.中国内镜杂志，2003，9（9）：4-5.
2 高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术（附102例报告）.临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：10-12.
作者单位： 413400 湖南益阳，桃江县人民医院泌尿外科
(编辑：丁剑辉)