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【摘要】 目的 探讨肾巨大鹿角形结石的手术方法。方法 根据巨大鹿角形结石的临床特点，32例患者采用经薄弱的肾皮质切开肾盏颈部，解除嵌顿，取净结石。结果 取石过程中出血100ml左右，1例输血。手术时间平均100min，术后平均住院9天。6例氮质血症患者术后1周复查肾功能恢复正常。1例结石残留。结论 该术式不损伤肾脏主要血管，减少术中出血。是治疗有积水的巨大鹿角形结石较理想的手术方式。
【关键词】 肾窦；肾盂；肾盏；结石
鹿角形结石直径较大，与肾小盏关系密切，术中取石困难，常需在破坏肾组织的条件下将结石取出，使患肾功能的损害在原有基础上进一步加重。我院自1998年5月～2004年7月采用肾窦内肾盂及经肾皮质肾盏颈部联合切开取石术，治疗肾巨大鹿角形结石32例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例；年龄19～66（平均45.2）岁。病程0.25～13（平均4.25）年，左侧肾结石14例，右侧肾结石22例，其中双侧肾结石4例。25例为肾内型肾盂合并肾盏积水，11例为肾外型肾盂合并肾盏积水，术前有氮质血症6例，合并感染12例。
1.2 方法 经11肋切口，从输尿管上段开始，于输尿管外膜与肾窦脂肪垫间分离，钝性分离肾窦肾盂直至肾盏部。2-0肠线于肾窦切口两侧各作2针扣锁式缝合，于缝线间纵行切开肾窦肾盂。在肾皮质薄弱处切开肾皮质，显露伸入肾盏内结石及肾盏颈。3-0肠线缝扎肾盏颈2针，于2针间切开，根据结石分枝情况用同样方法亦可多处切开肾盏颈。用手指将结石上或下枝向肾盂输尿管走行方向推送，同时取石钳钳夹结石，缓慢剥离，转动结石，将结石完整取出。应在直视下将肾盂及各肾盏准确、整齐对位缝合，使集合系统最大限度地恢复正常而不致形成狭窄。反复冲洗寻找残余结石。术后输尿管内均置双“J”管引流，肾周置多孔硅胶管引流。如无较重的肾盂肾盏黏膜撕裂，应尽量避免肾盂造瘘，尤其是肾内型肾盂。
2 结果
单侧巨大鹿角形结石28例，双侧巨大鹿角形结石4例。其中单枝鹿角形结石11个，多枝鹿角形结石25个。最大结石为75mm×65mm×39mm。取石过程中出血100ml左右，1例输血。手术时间平均100min，术后平均住院9天。6例氮质血症患者术后1周复查肾功能恢复正常。复查X线腹部平片，1例结石残留。
3 讨论
鹿角形结石是铸成肾盂形态的结石，与肾小盏关系密切，可分为单枝或多枝。肾外型肾盂的鹿角形结石相对肾积水较少见，肾内型肾盂鹿角形结石并积水较多见。鹿角形结石的治疗颇为棘手，虽有学者采用侵袭性小的经皮肾镜碎石术或体外冲击波碎石术治疗鹿角形结石，但对于完全复杂性鹿角形结石，特别是同时并有肾盏颈狭窄者，采用开放式手术取石仍有一定的比例［1，2］。且开放取石具有一次性住院、一个治疗程序即能取出结石，费用相对较低等优点，目前仍为我国最常见的有效治疗方法。采用前后段间线肾切开术或肾盂切开加后基段间线切开治疗鹿角形结石，需解剖阻断肾动脉分支，引起肾缺血，术后肾功能减退及明显肾实质损害的发生率较高。采用肾窦内肾盂加肾门后唇联合切开取石术［3，4］，出血少，省时。无论采用何种术式，总的原则应为尽可能取尽结石，避免损伤肾内血管，保护肾组织。
肾窦内主要为疏松的脂肪结缔组织及肾血管分支，易于分离。肾段动脉在肾窦内再分支为叶间动脉，叶间动脉在肾窦内发生小螺旋动脉至肾盏和肾乳头。在肾盏颈周围为疏松结缔组织，缝扎肾盏颈完全可以避免损伤肾窦内的大血管。肾巨大鹿角形结石在临床中主要是因结石的一枝嵌顿于肾盏颈部，引起取石困难。梗阻引起肾盏扩张积水，肾皮质萎缩。切开萎缩的肾皮质，显露并缝扎切开肾盏颈部，可解除嵌顿，完整取出结石，且扩大的肾盏颈部也有利于残留结石的排出。本组32例巨大鹿角形结石采用肾窦内肾盂和经肾皮质肾盏颈部联合切开取石术，手术视野清晰，手术时间短，术中出血少，取石彻底，且无需阻断肾蒂，对肾功能影响小。该手术方法不适宜无积水的肾鹿角形结石。
【参考文献】
1 Morey AF, Nitahara KS, McAninch JW. Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi: is renal function preserved? J Urol,1999,162:670-673.
2 Paid ML, Resnick MI. Is there a role for open stone surgery? Urol Clin N Amer,2000,27:323-331.
3 白喜文，于立新.肾下极肾盂肾盏切开取石术处理复杂肾结石初步报告.中华泌尿外科杂志，1998，9（5）：271-273.
4 陈仕平，魏维山，叶传忠.肾后下部及肾窦内肾盂切开治疗巨大鹿角形结石.临床泌尿外科杂志，1994，9（3）：139-140.
作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院泌尿外科
(编辑：朱兆耘)