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【摘要】 目的 探讨老年人颅脑损伤的特点及治疗。方法 分析60岁以上老年人颅脑损伤58例临床资料。结果 致伤原因多为车祸及跌伤，其中轻型占36%,中型占28%,重型占36%，合并颅内血肿25例。治愈65.5%,残存19%,死亡15.5%。结论 指出损伤范围,是否合并颅内血肿及脑症等对预后有直接影响,严密观察、积极治疗、及时手术、处理合并伤及防治并发症是降低死亡率的有效措施。
【关键词】 老年人;颅脑损伤
随着人们生活条件的不断改善,人类寿命普遍延长,加之人们外出活动机会不断增加。老年人颅脑损伤亦有所增加,老年人颅脑损伤的救治已越来越受到医务界的重视。我院自2000年1月～2005年1月共收治60岁以上老年人颅脑损伤58例，均经CT扫描诊断。现就老年人颅脑损伤的致伤原因、临床特点、治疗及影响因素分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例，男42例,女16例。年龄60～81岁,平均67.9岁。致伤原因:车祸27例,跌伤23例,击伤6例,其他2例。
1.2 意识状态 清醒13例，嗜睡13例，意识模糊11例，浅昏迷10例，中度昏迷8例，深昏迷3例。GCS评分:3～8分21例，9～12分16例，13～15分21例。
1.3 CT扫描 无异常13例,颅骨线状骨折5例,凹陷骨折3例,脑挫裂伤32例（对冲部位损伤27例）,慢性硬膜下血肿13例,脑内血肿5例(迟发脑内血肿1例)。
1.4 脑疝 小脑幕切迹疝4例,枕骨大孔疝1例。
1.5 合并伤 肋骨骨折并血气胸4例，脾破裂1例，骨折11例。
2 治疗及预后
2.1 治疗 本组中手术治疗22例，其中开放性颅脑损伤清创术1例，凹陷骨折整复术2例。开颅血肿清除6例。钻孔血肿引流13例。非手术治疗36例。均采用：（1）降颅压：应用20%甘露醇125～250ml静滴，2～4次/d，重型患者加用速尿20mg静注，2次/d。（2）抗感染：选用可通过血-脑屏障的头孢菌素类抗生素。（3）止血药物：伤后3～5日静滴。（4）糖皮质激素：地塞米松10～40mg静注，1次/d。（5）支持及维持水、电解质平衡紊乱，日输液量维持在1500～2000ml。（6）密切观察生命体征及意识变化，动态CT扫描监控。
2.2 结果 本组治愈38例，残存11例，死亡9例。
2.3 并发症 肺部感染3例，其中1例导致死亡，颅内感染1例，尿路感染4例，褥疮2例，应激性溃疡2例，MSOF 1例（死亡）。
3 讨论
老年人由于年龄大，体质差，参与社会活动机会减少，其颅脑损伤发生率较其他年龄组要低。我院自2000年1月～2005年1月共收治颅脑损伤病人536例，其中老年人58例，占10.82%，略高于王忠诚［1］报道的8%，在这组病例中，男女比例为2.63∶1，年龄分组中以60～70岁老年男性易发生。
在本组病例中致伤原因主要为交通事故及跌伤所致。其中车祸27例，占46.5%；跌伤23例，占39.66%；与何启［2］统计资料相近。老年人由于血管硬化，且存在不同程度地脑萎缩，故脑供血相对不足，反应不够敏捷，防御能力相对较差，加之社会发展迅速，交通工具增多，在车祸中，老年人成为一个主要的受害群体。跌伤主要与老年人反应迟钝，平衡能力差有关。
在本组病例中CT扫描示：脑挫裂伤32例，占55.17%，且以对冲部位损伤多见，共27例，占46.55%。损伤部位多集中于颅底蝶骨嵴，大脑镰缘处。这与老年人存在不同程度地脑萎缩，硬脑膜下腔容积相对增大，在致伤原因作用头颅时，脑组织在颅腔内移动度大，脑组织与颅腔的骨突及硬脑膜分隔缘发生碰撞或摩擦而致伤。
本组病例中合并颅内血肿25例，血肿发生率为43.10%,明显高于薛庆澄［3］外伤性颅内血肿在颅脑损伤中占10%左右的比例，这可能与部分轻型颅脑损伤病例未收住院治疗有关。由于老年人脑血管硬化且脆性增加。加之脑萎缩的存在，在颅脑损伤时，脑表面的血管或桥静脉易发生撕裂，从而引起颅内血肿。本组中发生慢性硬膜下血肿13例，发生率占同组颅脑损伤的22.41%。这提醒医务工作者对于老年轻型颅脑损伤病例不可掉以轻心，应密切观察，加强随诊，尤其在伤后3个月内。以便早期发现，及时治疗。胡小吾［4］等指出，对于颅脑损伤病人，尽管就诊时意识正常，也要警惕有颅内血肿的可能，应密切观察病情变化，及时行头颅CT检查。
本组病例中手术治疗22例，非手术治疗36例，死亡9例，死亡率为15.52%。本组中合并脑疝7例，其中1例经手术治疗后存活，余6例发生死亡，这说明脑疝的发生是导致死亡的主要原因之一。在本组中1例发生迟发性脑内血肿，经手术后获救。本组中13例慢性硬膜下血肿病例，伤时症状轻微甚至无症状，均在伤后3个月内因意识不清或偏瘫来医院救治。谢培增［5］等指出：由于老年人生理性脑萎缩，颅内占位达颅腔的14%～21%时才出现颅内高压症状。故对于老年人颅脑损伤患者，早期症状可能轻微，亦无明显阳性体征，当出现颅内高压症状及体征时，其病情已经相当凶险，这说明对于老年人颅脑损伤要有充分的认识，了解其病情特点，密切观察病情变化，及时发现问题并采取积极治疗措施，是降低老年人颅脑损伤病死率的关键之一。
本组中合并肋骨骨折血气胸4例，脾破裂1例，锁骨骨折3例，胫腓骨骨折4例，肱骨骨折2例，脊柱骨折2例，合并症发生率为27.59%，其中1例血气胸病例因呼吸及循环功能衰竭致死。由于车祸及跌伤致伤原因的复杂性，加之老年人对突发事故缺乏敏捷的应急能力，老年人颅脑损伤病例合并损伤常较容易发生，正确处理颅脑损伤与合并伤的关系，抓主要矛盾，妥善处理次要矛盾，方可挽救患者的生命，本组病例中，发生肺部感染3例（1例死亡），尿路感染4例，褥疮2例，应激性溃疡2例，MSOF 1例（死亡）。由于老年人全身重要脏器功能退化，机体并发症发生率为20.69%，其中2例因并发症致死，故在老年人颅脑损伤治疗中，积极预防和治疗并发症，亦是降低其病死率的有效措施。
4 结论
老年人由于其存在脑血管硬化，硬膜下腔容积增大，反应迟钝，机体应激能力差等原因，发生颅脑损伤早期可能症状轻微，出现脑疝后死亡率高，由于合并症及并发症易发生，应密切观察病情，积极合理治疗，妥善处理合并伤及并发症，可降低其死亡率。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科.北京：人民卫生出版社，1974，25.
2 何启，程国雄.老年人外伤性颅内血肿的临床特点及治疗.中国神经精神疾病杂志，1997，23：153-154.
3 薛庆澄.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990，150.
4 胡小吾，赵孟尧，王文仲.78例就诊时清醒的外伤性颅内血肿病人临床分析.中国神经精神疾病杂志，1995，21：369.
5 谢培增， 硅秋材.老年人重型颅脑损伤的特点.中华神经外科杂志，1990，6：124.
作者单位： 713600 陕西长武，长武县人民医院外二科
(编辑：朱兆耘)