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【摘要】 目的 探讨胆道手术医源性损伤及并发症的预防和处理。方法 对1995～2004年以来笔者参与处理的胆囊摘除术发生胆管损伤及并发症的临床资料进行回顾分析；胆道损伤采用胆道端端吻合、损伤支撑修补、胆肠吻合。结果 胆道损伤6例全部恢复良好，术中出血2例，痊愈1例，死亡1例，术后非损伤性梗阻性黄疸5例，再次手术2例，姑息治疗3例。结论 医源性胆道手术并发症只要术者操作仔细、对患者高度负责、克服盲目性，一旦损伤应沉着冷静恰当处理，就不会给患者带来再次手术的麻烦。
【关键词】 胆道手术；损伤；并发症；防治
我院1995～2004年，外科施行剖腹胆道手术454例，本文就术中胆道损伤6例、术中出血2例、术后非损伤性胆道梗阻性黄疸5例、膈下脓肿2例、术后化脓性胆管炎1例，现回顾分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组术中术后近期并发症16例，女12例，男4例；年龄45～72岁。
1.2 产生原因
1.2.1 医源性胆管损伤 共6例，均发生在胆囊颈解剖结构不清所致。其中，3例为总胆管误扎（1例未切断、2例切断），1例为肝总管撕裂伤，裂口约0.2cm（因发现有胆汁漏出而明确诊断），1例为术中出血误钳胆总管，口径约0.3cm，1例为胆总管撕裂伤。
1.2.2 医源性术中出血 共2例，1例因胆囊颈粘连，分离胆囊三角时不慎将胆囊动脉撕破出血，在血池中钳夹止血时误伤胆总管，另1例为肝右动脉撕裂出血，因肝右动脉异位于肝胆总管前右侧，分离胆囊管时不慎撕破导致大出血，当即结扎而止血。
1.2.3 膈下脓肿 共2例，1例为高龄女性，1例为高龄男性，均为右肝下脓肿，术后出现持续高热，上腹胀痛，经X线、B超检查明确诊断。
1.2.4 术后化脓性胆管炎 共1例，为坏疽性胆囊炎，胆囊切除后由于胆总管无结石、蛔虫等而未做胆总管探查、T型管引流致术后出现高热、黄疸、腹痛、B超检查示胆总管扩张而明确诊断。
1.2.5 术后非损伤性、梗阻性黄疸 共5例，均发生在术后1周左右，即出现黄疸、上腹部胀痛、大便白陶土色，均经B部、T管造影，3例为胆总管下端泥沙样结石堵塞，1例为右肝管狭窄，1例为Oddis括约肌狭窄。
1.3 治疗 （1）胆囊切除术分离胆囊三角遇出血时术者应冷静、沉着，将左手食指伸入小网膜孔，用拇指压迫肝动脉而暂时控制出血并吸净积血后寻找出血点，此时应警惕肝胆管被误伤。（2）胆管损伤在胆囊切除术中应高度警惕，若损伤应正确判断伤情做出恰当处理。本组1例胆总管误扎未切断，剪除结扎线后无损伤，术后良好；2例胆总管误扎并切断，当即用可吸收缝线做断端吻合加T管支撑引流，术后愈合良好；1例为肝总管撕裂伤，裂口约0.2cm，用可吸收缝线横行缝合修补加胆总管T管支撑引流，术后恢复良好；1例术中出血误钳夹损伤肝胆总管，口径约0.3cm，仍采用可吸收缝线横行缝合修补加T管支撑引流，术后恢复良好；1例为胆总管撕裂伤，由于裂口较大，断面不整齐，修补困难，因而采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合，术后恢复良好。（3）膈下脓肿、右肝下脓肿1例，行肋缘下切口引流而愈，1例为右肝下后间隙脓肿行右腰背部第12肋缘切口引流而愈。（4）术后化脓性胆管炎在抗感染、抗休克的前提下做胆总管T管减压引流而愈。（5）术后胆道非损伤性梗阻性黄疸。经T管胆道造影、B超、肝功能等检查，3例为泥沙样结石，阻塞胆总管下端后经T管用生理盐水加环丙沙星液反复冲洗1～2个月，黄疸消退而愈；1例为Oddis括约肌狭窄，经胆道镜切开括约肌而愈；1例为右肝管狭窄，后经右肝管切开与空肠Roux-en-Y吻合，术后恢复良好。
1.4 结果 本组并发症16例，全部随访：1例肝右动脉结扎术后出现黄疸、肝萎缩1个月后死亡；1例术后梗阻性黄疸，做Oddis括约肌切开后半年又出现梗阻性黄疸而再行胆总管空肠Roux-en-Y吻合而愈，随访3年正常。医源性胆管损伤6例，经术后随访1～3年无异常，术后化脓性胆管炎经胆管切开T管引流而愈，膈下脓肿经切开引流而愈。
2 讨论
胆囊切除术胆管损伤及并发症主要重在预防，特别是胆管损伤，肝动脉损伤会给患者带来严重的伤害，可致残甚或死亡［1］。但只要术者细心操作，对病员高度负责是不会发生医源性损伤。一旦损伤再次手术不但给患者增加经济负担，而且对患者身体也是一损害性打击，如留下后遗症，影响患者的生活、工作，甚或给医院带来不必要的医疗纠纷。
2.1 手术并发症产生的原因 （1）主要是术者操作技术不够熟练。本组术中出血2例、胆道损伤3例均为20世纪90年代初低年资外科医师引发［2］。（2）胆囊三角解剖结构变异、粘连，操作时未能辨清胆囊三管关系，仍盲目坚持顺行胆囊切除而误伤肝胆管。逆行胆囊切除游离胆囊时，避免过度牵拉胆囊，防止撕伤胆总管和胆囊动脉以及异位的肝右动脉和副肝管［3］。（3）盲目钳夹止血，术野不清晰，误伤肝胆管及变异的肝右动脉，本组发生2例。（4）非损伤性梗阻性黄疸，多为术前诊断欠准确，围手术期处理欠佳，术中未仔细探查肝胆管，同时未借助术中胆管造影、B超、胆道镜检查，而致再次手术。（5）膈下脓肿多为术毕未认真清理手术野，冲洗不彻底，术后引流不畅或胆囊床未安放引流加之患者高龄、体弱、免疫力低下等引起。（6）术后化脓性胆管炎，为坏疽性胆囊炎，胆囊切除后未做胆总管探查、T管引流。
2.2 基层医院怎样预防胆囊切除术中最严重的肝胆管、血管损伤，以及非损伤性梗阻性黄疸的发生 应注意以下几点：（1）调整术者的心理状态，术者应注重胆囊切除术的每一个环节，一旦发生医源性肝胆管、血管损伤而未作出正确处理将给患者带来十分严重的后果。因此，应克服盲目侥幸心理，保持冷静、不要惊慌失措，若是经验不足的医师应迅速请求经验丰富的医师会诊或指导手术以避免事故发生［4］。（2）操作注意事项：①开腹胆囊切除应保持术野清晰，顺行胆囊切除术时，切开胆囊三角浆膜后应辨清“三管”关系再钳夹结扎胆囊动脉、胆囊管。②胆囊三角因炎症、充血、水肿、粘连或瘢痕形成，分离困难应选逆行胆囊切除或切开胆囊辨清“三管”关系，在切断胆囊管前，放松对胆囊颈牵拉，在距总管约0.5cm处切断胆囊管。③非损伤性梗阻性黄疸应注意术前诊断，特别是术前有黄疸者，应做好围手术期处理。术中应仔细探查胆道、左右肝管及Oddis括约肌的通畅程序，以避免再次手术的麻烦。
【参考文献】
1 黄华.浅析医疗事故与胆道损伤.四川医学，2005，2：215.
2 杨培.胆管再手术的原因及处理对策.四川医学，2005，3：269.
3 田伏洲.医源性胆管损伤基层医院如何预防.四川医学，2005，3：278.
4 雷俊阳.医源性胆道损伤首次处理与再手术.四川医学，2002，12：1234-1235.
作者单位： 629012 四川遂宁，遂宁市横山镇中心卫生院
(编辑：乔 晓)