点击显示 收起
老年人手术麻醉是临床比较棘手的问题，选用何种麻醉方法均对其生理功能有明显的影响。近年来，我科对78例60岁以上的老年人手术采用了硬膜外腔阻滞麻醉。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例中，男50例，女28例；年龄60~89岁，平均为（74±5）岁。合并高血压38例，糖尿病5例，冠心病10例；心电图异常40例：其中不完全右束支传导阻滞8例、心肌劳损15例、一度房室传导阻滞5例、预激综合征4例，房性、室性早搏8例。肺气肿老慢支21例。
1.2 手术种类 单纯胆囊切除术12例、胆囊切除+胆总管探查6例，胃大部分切除术6例、胰腺癌胆肠吻合术3例、肾盂切开取石术4例、肠梗阻松解术9例、肠穿孔修补术11例、阑尾切除术18例、前列腺摘除术5例、直肠癌根治术4例。
1.3 麻醉方法 所有病人麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1mg、阿托品0.5mg；均行硬膜外穿刺阻滞麻醉，穿刺点根据手术部位，胆囊、胃、胰腺、肾脏手术为T8～9或者T9～10椎间隙，肠梗阻、肠穿孔、阑尾炎手术为T10～11或者T11～12椎间隙，前列腺、直肠癌手术为T12～L1和L3～4椎间隙两点穿刺。在穿刺时，由于老年人的脊间韧带和黄韧带钙化，骨质增生，对于穿刺的直入法很难成功，故大多数选择侧入穿刺法。穿刺成功后上腹部手术采用1.0%利多卡因+地卡因（加肾上腺素1∶40万u）下腹部采用1.3%利多卡因+地卡因（加肾上腺素1∶40万u）作为麻醉用药，全部连续给药；试验量为2～4ml，追加量为5～10ml。术中追加麻醉剂间隔时间45～60min。
1.4 术中管理 根据手术需要摆好手术体位，常规行血压、心电图、血氧饱和度监测。开放静脉通道，输注复方林格液，必要时应用血浆代用品或全血。舒张压下降20%时静脉应用麻黄碱10～15mg。术中经鼻导管或者麻醉机面罩吸氧(流量2～3L/min)，尽量不用辅助药，病人紧张和有牵拉反应时应用小剂量哌异合剂（哌替啶20～30mg，异丙嗪10～15mg)。
1.5 结果 术中有5例病人因麻醉阻滞不全而改为全麻；其余所有病例麻醉均满足手术要求，局麻药1%～1.3%利地合剂用量按阻滞椎距计算，每椎距为（1.2±0.22）ml。每位病人术中输液1000～1500ml，34例病人输代血浆500ml或全血200～400ml，因低血压应用麻黄碱52例(占67%)，术中血氧饱和度和心电图均正常。
2 讨论
老年病人常伴有重要器官疾病，大多见于循环系统和呼吸系统。选择何种麻醉方法是保证手术病人安全、顺利渡过手术期的关键；硬膜外腔阻滞麻醉作为临床常用的一种麻醉方法，它对生理干扰小，用于老年病人的麻醉，只要能根据老年人的生理特点，同时纠正和改善一些合并症，不失为一个好的麻醉方法。
老年人硬膜外阻滞所需局麻药液用量比年轻人少，其原因在于脊髓和椎管等组织的老年性改变，诸如血管硬化或其内膜增厚，延缓了局麻药液在硬膜外间隙内的吸收；蛛网膜绒毛增大增多，使根膜受压变薄，通透面积增大；椎间孔因结缔组织增生而狭窄以致闭塞，注入硬膜外间隙的局麻药液产生的液压高，加上硬膜外腔基质的改变尤其是脂肪的相对减少使药液易扩散，也较易进入蛛网膜下腔。有资料显示，60岁以上病人仅用5ml试验剂量的局麻药，即可达到子宫全切，胃大部分切除手术所需的阻滞范围，每椎距应用1%利多卡因（1.35±0.38）ml完成乳腺癌根治术。本组病人应用1.0%～1.3%利多卡因+地卡因（加肾上腺素1∶40万u），平均每椎（1.2±0.22）ml，分3～5次给药完成手术，能维持老年人循环状况的稳定。
对老年手术病人常规进行血压、血氧饱和度、心电图监测，以策安全。术中常因局麻药的扩血管作用及体位改变等因素引起血压下降。本组低血压发生率为62%，可能与本组病例年龄相对较大有关。适当加快输液和应用10～15mg麻黄碱即可恢复正常。因老年人对失血的心率增快反应很差，甚至在血压下降时出现心动过缓，加上老年人自身收缩止血能力差，因而有必要观察出血量，同时做好处理的准备。
为减少高龄病人麻醉并发症及死亡率，硬膜外麻醉应严格控制麻醉平面，严格掌握用药剂量。加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以保证病人安全。
作者单位：1 431911 湖北钟祥，钟祥市第二人民医院麻醉科
2 448000 湖北荆门，荆门市第一人民医院麻醉科
(编辑：刘 俊)