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我院自1996年7月～2005年7月共行二期胆囊切除术31例，手术难度较大，术者仔细谨慎为之，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例中，男14例，女17例；年龄48～67岁，平均年龄56岁；其中胆囊坏疽造口术者25例，胆囊穿孔造口术者6例；第二次手术距第一次手术时间为6个月～10年，平均3.3年；31例患者术后顺利恢复，无一例有严重并发症出现。
1.2 手术方法 常规术前准备，其中全身气管内插管麻醉18例，连续硬膜外麻醉13例。取右肋缘下斜切口，长约10～12cm，开腹后根据局部解剖，确定手术方式。本组采用顺逆结合法切除胆囊术者15例，采用逆行法切除胆囊术者9例，采用胆囊大部切除术者5例，采用浆膜下胆囊切除术者2例。笔者主张：（1）对于胆囊三角区解剖相对容易确认，但分离胆囊床时难找到层次的病例（本组15例），宜采用顺逆结合法胆囊切除术，此时应在胆囊三角表面切开肝十二指肠韧带，沿胆囊管方向解剖分离，明确胆囊与胆管关系。分离出胆囊管后先用4号丝线结扎，暂不离断，用以牵引转动，便于在胆囊管后上方找到胆囊A，并紧靠胆囊壁处结扎，切断胆囊A后，再从胆囊底部将胆囊浆膜距肝缘1cm处切开，用电刀向下剥离，在靠近胆管时，改用剪刀耐心解剖，最后辨明胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，再双重结扎切断胆囊管。（2）对于胆囊三角区严重粘连，肥厚辨认困难或无法辨认的病例（本组9例），宜采用逆行胆囊切除术，此时宜从胆囊底部开始向下剥离胆囊床，但逆行法不可逆行到底，在剥离胆囊的过程中，必须不时观察胆囊三角区解剖情况有否改善，至胆囊颈部时，此时应仔细解剖，直至能辨出胆囊管，胆囊A再结扎最为安全。（3）对于胆囊壁增厚坏死，胆囊后壁剥离无法施行的病例（本组3例），宜采用胆囊大部切除术，此时将胆囊底、体、颈部的前壁切除，结扎胆囊管及胆囊 A，后壁任其留下，毁坏黏膜后缝合对缘；对于胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊管无法显露的病例（本组2例），应毫不犹豫地先在壶腹上方剖开胆囊，先取出结石，吸空胆汁，由腔内探寻胆囊管（已闭合），亦可切除大部分胆囊壁，其残留部分黏膜刮除或电刀烧灼破坏，对残端做缝合。（4）对于胆囊与结肠、小肠、十二指肠、胃幽门或胃窦等周围脏器紧密粘连的病例（本组2例），宜采用浆膜下胆囊切除术，此时宜在胆囊浆膜下分离胆囊，将胆囊浆膜或部分胆囊肌层留在周围脏器粘连面上，再剥离胆囊床，处理胆囊管及胆囊A。以上各病例均于肝下放置引流管，分层关腹。
2 结果
31例中术后1例每天引流出50～100ml胆汁渗液，考虑为毛细胆管瘘，1周后渗液渐减少，2周后拔除引流管，余引流液均为淡血性，总量为20～50ml/d，拔除时间为2～4天，平均为3.5天，切口拆线8～14天，切口均一期愈合，无腹腔感染。平均手术时间95min，所有病例术中、术后未发生大出血及胆道损伤。
3 讨论
手术造成胆道损伤的原发疾病史中，仍以胆囊疾病施行的胆囊切除术为主［1］，对于二期胆囊切除术，病理改变的影响又是易引起胆道损伤的最重要因素，这使胆囊切除变得复杂化，胆道损伤的危险性增加。为了防止意外损伤，笔者认为：（1）术中处理胆囊管尽量确认胆囊管与胆管的关系后再结扎切断胆囊管，结扎胆囊A尽量紧靠胆囊壁；（2）分离胆囊三角区的所有操作，应紧贴胆囊远离肝门；（3）切勿在胆囊三角区盲目分离，解剖不清者，不必强行顺行法胆囊切除，在结扎切断胆囊三角区的任何组织之前，必须辨明组织结构和性质；（4）如遇比较大的出血，切勿盲目钳夹并结扎；（5）完成胆囊切除，清理术野后，在胆囊床和肝门区放置一块干净纱布，观察3～5min后取出，如无胆汁染色或活动性出血后方可关腹；（6）对于操作较困难、剥离面广、渗血较多、解剖不够清楚者，应在肝下放置腹腔引流管，这样可减少渗出液吸收，减少并发症发生。
【参考文献】
1 邵子力，彭和平，胡以则.胆石病外科治疗.中国现代医学杂志，1999，9（5）：65-66.
作者单位： 415900 湖南汉寿，汉寿县人民医院
(编辑：唐 城)